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房定亚教授临床善于运用活血化瘀法治疗各 类疑难杂病。嗜酸性筋膜炎( Eosinophilic Fasciitls， EF) 是一种较为罕见的免疫性疾病，治疗难度颇 大，且该病的少见性使其在治疗方面缺乏可资借 鉴的经验。房师根据该病的组织病理学特点将其 归于中医血瘀证范畴，运用血府逐瘀汤治疗，获 得佳效。举验案如下。 1 病案举例 患者，男，69 岁，2010 年 5 月 4 日初诊。因 双下肢肿胀乏力半年，四肢皮肤肿胀变硬 3 个月就 诊。2009 年 10 月无诱因出现双下肢肿胀乏力，于 外院查腰椎 MＲI 提示腰椎间盘突出，静脉滴注葛 根素后病情未见明显缓解。2010 年 1 月开始出现 双侧小腿皮肤变硬，逐渐累及双侧前臂，间断于 外院服用中药汤剂治疗，疗效不显。刻下症见: 双下肢乏力，双侧前臂、小腿及足背皮肤变硬， 活动时自觉僵紧感。查体: 双侧前臂、小腿及足 背皮肤增厚变硬，呈橘皮样外观，双侧前臂肌腱 部位可见明显条沟状凹陷。面部褶皱减少，张口 伸舌略受限; 双胫前可凹性水肿，可见暗红色色 素沉着及脱屑，皮温高; 双肩抬举受限，双肘不 能伸直，双手握力正常，双下肢肌力Ⅴ － 级。舌暗 红有裂纹，苔薄白少津，脉弦数。 实验室检查: 红细胞沉降率( ESＲ) 82 mm/h; 血常规: ＲBC 3. 88 × 10 12 /L，Hb 115 g/L，EO% 26. 0%; 生化: ALT 15. 4 U/L，AST 103. 9 U/L， GGT 13. 9 U/L，ALB 29. 4 g/L，G 52. 3 g/L，CHE 3006 U/L，PA 72 g/L，CＲEA 43. 4 μmol/L，Na 131. 5 mmol/L，Fe 9. 4 umol/L; 风湿三项: hsCＲP 78. 24 mg/L，ASO 394. 5 IU/mL，ＲF 8. 4 IU/mL; 免疫六项: IgA 6. 47 mg/dL，IgG 43. 72 g/L，C3 0. 86 mg/dL，余正常。尿液分析: ＲBC 28. 7 μL， ＲBC- M 5. 16HPF，PＲO ( + ) ，EＲY ( + + ) ; 肾 损伤五项: NAG 132. 6IU/L β 2 MG 5. 00 mg/L，IgU 3. 52 mg/dL; 24 h 尿蛋白定量 0. 81 g; 自身抗体 ANA 谱( － ) 。北京协和医院检查结果: ds- DNA、 ENA- 7、Scl- 70 双扩散法均( － ) ; 凝血四项: PT 15. 5sec，PTA 59. 7%， PTＲ 1. 32， APTT 38. 80 sec，Fbg 1. 94g/L; 感染疾病筛查、便常规、抗核 抗体、肿瘤标记物均未见异常。肺部 CT 示: ①左 肺下叶外基底段结节影; ②左侧胸膜局部肥厚钙 化; ③左主支气管内小片高密度影，考虑痰栓可 能性大; ④左肺下叶、舌叶索条影。骨密度示: Spine T 0. 1，Left Femur T －1. 0; 心电图示窦性心 动过速。2010 年 5 月 12 日行右下肢皮肤、筋膜、 肌肉活检术，病理结果: 右小腿皮肤: 皮下纤维 结缔组织增生; 右小腿肌肉筋膜: 横纹肌组织正 常，筋膜纤维母细胞增生，并见大量炎细胞浸润。 符合增生性筋膜炎。西医诊断: EF，中医诊断: 皮痹，瘀血阻络证; 治则: 活血化瘀，以血府逐 瘀汤加减，方药组成: 当归10 g，生地20 g，桃仁 10 g，红花 10 g，生甘草10 g，枳壳 10 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，川芎 10 g，柴胡 10 g，川牛膝 15 g，水蛭 3 g，穿山甲 10 g，蒲公英 20 g，玄参 15 g。14 剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。 2010 年 5 月 27 日二诊: 经治疗患者四肢绷紧 感及下肢乏力较前好转，查体: 四肢皮肤肿硬减 轻，胫前水肿消失，下肢皮肤色素沉着较前变浅。 舌暗红有裂纹，苔薄白少津，脉弦数。复查 ESＲ 50 mm/h; 生化: ALT 10. 9 U/L、AST 78. 2 U/L、GGT 11. 2 U/L、ALB 26. 7 g/L、G 48. 5 g/L、 CＲEA 50. 00 μmol/L; hsCＲP 49. 38 mg/L; 血常 规: ＲBC 3. 52 × 10 12 /L、 Hb 105g/L、 EO% 14. 90%。免疫六项: IgA 5. 95mg/dL、IgG 38. 75 g/L、IgM 0. 90 mg/dl、C3 0. 81 mg/dL。患者症状 体征及实验室检查均较前明显改善，房师认为本 病属结缔组织病，热毒伤络是其基本病机，故活血 的同时，需加强清解热毒之力，以前方加半边莲 15 g、半枝莲15 g、白英10 g、蛇莓10 g、白花蛇舌 草20 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。 患者药后症状进一步缓解，因肺部多发结节 赴北京某院就诊，肺部增强 CT 除外肿瘤，考虑肺 部多发结节与嗜酸性筋膜的肺部损害有关。随访 6 年余，患者间断服用益气活血的中药汤剂及大黄 虫丸，病情稳定。1 年多前患者出现溶血性贫血， 在我院血液科诊断为自身免疫性溶血性贫血 ( Autoimmune hemolytic anemia，AIHA) ，经服中药 汤剂病情得以有效控制。 2 讨论 EF 发病率低，在各年龄段均可发病，平均发 病年龄为 40 ～ 50 岁，男女发病率基本一致 ［1 ］ 。多 以皮肤肿胀、绷紧、发硬而就诊，发病部位以四 肢为主，可累及面部，而躯干部较少。早期可见 皮下肿胀，呈板样强直，皮肤可见橘皮样外观， 沿大静脉或肌腱部位可呈明显条沟状凹陷 ［2 ］ ，也 称为坑道样改变，一般无明显全身症状，少数患 者可伴关节及肌肉酸痛、乏力、低热等，病变累 及关节附近可致关节挛缩和功能障碍。实验室检 查末梢血嗜酸性粒细胞显著增高，占白细胞总数 的 20% 以上，ESＲ 增快，一般为 40 ～ 60 mm/h， 高 γ 球蛋白血症，一般因 IgG 或 IgM 增高。可以出 现 ＲF 和抗核抗体等自身抗体，肌酶正常，骨穿可 见嗜酸性粒细胞增多。组织学活检表明，本病的 基本病变为筋膜部位炎症，筋膜可比正常时增厚 20 倍，在深部筋膜浸润的细胞可以嗜酸性粒细胞 为主，此外可有淋巴细胞及浆细胞浸润，表皮、 真皮和肌肉无特异性改变。EF 目前尚无国际通行 的诊断标准，诊断多建立在典型的临床表现和组 织活检的基础上。有学者 ［3 ］ 提出当以皮肤和皮下 组织出现肿胀、硬化、增厚等临床表现，以及筋 膜增厚和炎性细胞浸润的病理学特征为主要诊断 标准，以外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋 白血症、乏力、血清醛缩酶增高、橘皮征、沟槽 征、影像学表现等为次要诊断标准。EF 累及内脏 者少见，文献报告中有累及心、肺、肝、骨髓和 肌肉的病例 ［4 ］ 。 本案患者为老年男性，以四肢皮肤肿胀、绷 紧、发硬为主要表现，皮肤可见橘皮样外观和坑 道样改变，末梢血嗜酸性粒细胞显著增高，高达 26. 0%，ESＲ、IgG 亦显著升高，病理结果符合增 生性筋膜炎，故该患者可明确诊断为 EF。患者除 皮肤表现外，还出现肝功能异常、肺部多发结节 及条索样改变，尿中出现蛋白和红细胞，提示该 例患者还伴有肝、肺、肾等内脏系统的损害。随 访 4 年后患者出现自身免疫性溶血性贫血，考虑为 EF 相关的血液系统损害。因此属并发多系统损害 的 EF，临床极为少见。 房师根据 EF 特征性改变为筋膜炎症、水肿、 增厚和硬化，胶原纤维增生硬化变性，筋膜中出 现以小血管中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、 嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润这些病理特点，认为 此属中医血瘀证范畴，提出治疗本病应重视活血 化瘀法的应用，并以血府逐瘀汤作为基本方。房 师认为，患者年老脏腑虚衰，气血运行无力，风 寒湿邪趁虚而入，脉络痹阻，气血运行不畅而成瘀 滞，瘀滞成则怪病生。房师在血瘀证的治疗中十 分重视虫类药的应用，其认为，瘀血凝聚，胶结 难解，仅用草木之药难以奏效，虫类药具攻冲之 性，善入细微孔隙之处，正如吴鞠通评虫类药: “以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血 分，可谓无微不入，无坚不破” 。因此用虫药搜剔 深入络中之瘀血，松透病根，俾 “飞者升，走者 降，血无凝着，气可宣通” ，以 “追拔沉混气血之 邪” 。本案中房师应用水蛭、穿山甲及大黄 虫丸 等，徐灵胎谓水蛭 “性迟缓善入，迟缓则新血不 伤，善入则坚积易破，借其力以积久之滞，自有 利而无害也” 。而张锡纯在 《医学衷中参西录》中 谓穿山甲 “气腥而窜，其走窜之性无微不至，故 能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血凝、血 聚为病皆能开之” 。因本病病邪深伏，难以速愈， 且患者年老脏腑功能衰退，而脏腑虚衰亦可导致 络脉阻滞，如王清任所言 : “元气既虚，必不能达 于血管，血管无气，必停留而瘀” 。故房师遵叶氏 “新邪宜急散，宿邪宜缓攻”之旨，予大黄 虫丸 缓而图之，以通为补，通补并行，使瘀去而正气 不伤。同时药理研究 ［5 ］ 也证实，虫类药所含的多糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性，增加 纤溶系统活力，从而阻止成纤维细胞的增殖，且 虫类药含有多种生物活性物质，具有极强的免疫 调节作用。 房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒，体现 了他在结缔组织病的诊疗中，重视毒邪致病的学 术主张。他认为，一切致炎因子及病理性代谢产 物都可归于中医毒邪范畴。现代研究 ［6 ］ 认为，感 染是 EF 发病的始动因素，而感染诱发机体的免疫 反应是本病持续进展的重要环节，清热解毒中药 不仅有抗菌、抗病毒作用，同时对淋巴细胞增殖 与活化具有双向调节作用，并可抑制炎症介质的 合成和释放，从而减轻炎症介质对组织的损伤， 因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用， 减少了免疫反应的发生。 参考文献 ［ 1］ Berianu F， Cohen M D，Abril A，et al． Eosinophilic fasciitis: clinical characteristics and response to methotrexate［ J］ ． Int J Ｒheum Dis， 2015， 18( 1) : 91- 98． ［ 2］ Pinal- Fernandez I， Callejas- Moraga EL， Ｒoade- Tato ML， et al． Groove sign in eosinophilic fasciitis［J］ ． Lancet， 2014， 384( 9956) : 1774． ［ 3］ Pinal- Fernandez I， Selva- O ＇Callaghan A， Grau JM. Di- agnosis and classification of eosinophilic fasciitis［J］ ． Autoimmun Ｒev， 2014， 13( 4- 5) : 379- 382． ［ 4］ Doyle JA， Connolly SM， Winkelmann ＲK． Cutaneous and subcutaneous inflammatory sclerosis syndromes［J］ ． Arch Dermatol， 1982， 118( 11) : 886- 890． ［ 5］ 任林， 周杰明． 虫类活血化瘀药的基础研究与心血管 系统临床应用概况［J］ ． 福建中医药， 1996， 27( 2) : 44- 47． ［ 6］ 张建良． 清热解毒中药免疫调节作用的研究进展［ J］ ． 山东生物医学工程， 2012， 18( 12) : 43- 45． 作者简介: 马芳，女，42 岁，博士后在读， 副主任医师。研究方向: 中西医结合风湿免疫病。 |
