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李应存肝、脾、肾三脏同调治疗痛风性关节炎经验
李应存教授是我国敦煌医学专家，敦煌医派代表人物，现任国家中医药管理局“十二五”重点学科敦煌医学学科带头人，甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家。其善用敦煌医学理论与医方治疗疾病，同时结合临床实践，提出敦煌医学理法新用观，如在辨证使用敦煌大小泻肝汤的基础上，提出敦煌泻肝清毒法、泻肝宣肺法、泻肝实脾法等治疗方法，这些理法已成为敦煌医派领域的重要内容。随着人们饮食结构的改变，痛风的发病率逐年升高[1]。李应存教授临床常用大泻肝汤、大补脾汤和大补肾汤治疗痛风性关节炎，收俱佳效。
1 痛风性关节炎概述
痛风性关节炎是由长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病，临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎、关节畸形和尿酸石形成为特点[1]。李应存教授认为，该病临床症状以关节红、肿、热、痛反复发作，关节活动不利为主要表现，属于“痛风”中医“痹证”“白虎历节病”等范畴；病因病机为正气不足，感受外邪，肝、脾、肾三脏功能失调导致痰湿留滞于经脉，气血运行受阻。浊毒流注于骨节，局部气血疏泄不畅，渐积日久，瘀滞成石，终为痹痛。治疗该病时应标本兼顾，肝、脾、肾三脏同调；遵泄浊通络止痛之法，施以大泻肝汤、大补脾汤和大补肾汤。肾为先天之本，主骨藏精，肾精充足，方可濡养五脏，壮骨生髓。脾为后天之本，运化精微，脾健则疏布有序，湿祛痰消。肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋，以生气血，肝的阴血充盈，筋得其养，关节运动灵活有力，疏泄得当，气血通畅，瘀滞消。
2 敦煌医方概述
大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤均来自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》。“辅行诀”，意思是将医药作为辅助修道的手段。此书历代未见著录，原为卷本，藏于敦煌千佛洞内。今存两种抄本，甲本为张大昌的弟子转抄，保留原貌较多，但在转抄中偶有省略及按抄者理解妄加改动之处；乙本乃张大昌追记而成，内容较全，但有误记之处[2]。现以甲本为底本，该卷内容较为完整，以脏腑学说为基础，论述疾病的治疗与方法、古经方主治及配伍方药，有很高的学术价值及临床实用意义。
《辅行诀脏腑用药法要》载有辨治五脏病证的古方原方，其中记载大泻肝汤：“治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实（熬）、芍药、甘草（炙）各三两，黄芩、大黄、生姜（切）各一两。”还记载肝病的补泻原则，如“肝德在散，故经云：以辛补之，酸泻之；肝苦急，急食甘以缓之，适其行而衰之也”，意为顺其性则为补，逆其性则为泻[3]。方中白芍味酸收敛，益阴柔肝，缓急止痛；枳实消积破气不伤阴，疏泄肝气，两药合用，使得肝郁疏，肝阳平，气机畅；生姜味辛，温胃止呕，降逆调中，以防肝气犯胃；黄芩苦寒，清肝经郁火；大黄清热泻火，导滞下行，使邪有出路；炙甘草味甘，补脾益气，以防黄芩、大黄苦寒伤脾，又合芍药酸甘化阴，缓急止痛。
该书记载大补脾汤：“治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参、甘草（炙）各三两，干姜三两，莪术、麦门冬、五味子、旋覆花（一方作牡丹皮）各一两，上七味，以水一斗，煮取四升，温分四服，日三夜一服。”[3]大补脾汤为治疗脾气虚弱、胃阴不足、饮食不化所设。脾阳虚衰，运化失健，则饮食不化，饥不欲食；脾胃无力化生气血，导致气阴两伤，故见消瘦乏力、汗出口渴；气阴难以充盈脉道、推动血脉运行，使脉气不相续接，则见脉微而结。
该书记载大补肾汤：“治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走，虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。上七味以长流水一斗，煮取四升，温分四服，日三夜一服。”该方治疗因肾精虚少导致的腰痛肢软，不可行走，头目眩晕，小便不利，脉细弱。腰为肾之府，膝为筋之府，肾主骨、生髓，肾阴虚则骨髓不充，腰痛骨软，不可行走；肾精亏虚，无力上充脑髓，故见头目眩晕；膀胱气化无力，则见小便不利。该方用桂枝、干姜温阳化气，一则可化气行水，通利小便；二则通阳和阴，使阴阳互生；三则二药均有平冲降逆之势，与五味子合用抑降冲气，不使虚阳上浮。诸药相伍，主治精气虚少，虚热内生[4]。
李应存教授常用大泻肝汤治疗肝郁气滞证、火炽盛证、肝阳上亢证，临床常见患者有情志抑郁、胸胁及少腹胀痛、头痛烦躁、口苦耳鸣、头昏目胀等症状。李应存教授诊病时，重视固护正气，培补脾胃。若患者体质较弱，其常将方中枳实易为枳壳，缓用枳壳的行气作用，以免枳实的破气作用损伤患者正气，且枳壳有升提之功，有“欲降先升”之意；用酒黄芩、酒大黄以防药味过于寒凉。若患者兼有纳少、乏力、少气懒言、出血、腹胀、便溏等脾虚的症状，常合用大泻肝汤及大补脾汤以疏泄肝气，补益脾气，并将其称为“敦煌泻肝实脾法”。若患者有腰膝软痛、下肢浮肿、遗精早泄不育或月经不调不孕等肾虚症状，常合用大泻肝汤与大补肾汤，并将其称为“敦煌泻肝补肾法”，方中常加淫羊藿、石斛、肉桂、怀牛膝等药物，治疗腰痛、脚弱、膝冷等。
此外，针对气血亏虚兼有表邪的患者，李应存教授常在运用大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤基础上，给予疗风虚瘦弱方加减治疗。该方原为治疗产后病而设，《辅行诀脏腑用药法要》记载：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎䓖各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚、擘破，羊精肉三斤。”方中当归、川芎、芍药合用，养血调血；黄芪、甘草益气调中；桂心、羌活解表散寒，温通阳气，治疗风虚在表，阳气不足；羊精肉乃血肉有情之品，可大补精血；生姜、大枣助脾胃之气升发，使气血化源充足。全方共奏益气养血、解表散寒之功。
3 验案举隅
患者，男，41岁，2021年3月30日初诊。主诉：双踝关节、右足跖趾关节疼痛1个月。患者双踝关节肿痛，右足第1跖趾关节红肿、烧灼痛，活动不利，伴反酸、胃灼热，纳眠可，二便调，苔黄腻，脉弦细。平素畏寒，偶有腰痛，血压稍高。查血尿酸579U/mL。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证。证型：湿热痹阻证。治法：泄浊通络止痛，肝、脾、肾三脏同调。处方：大泻肝汤、大补脾汤合大补肾汤加减。方药组成：蜜旋覆花（包煎）10g，麸炒枳壳15g，麸炒白术18g，白芷15g，磁石（先煎）20g，煅瓦楞子20g，黄芪15g，炒白芍12g，当归15g，干姜6g，酒大黄（后下）1g，川芎15g，党参片18g，炙甘草12g，佩兰20g，熟地黄15g，麦冬10g，防风15g，菊花15g，黄芩片12g，炒鸡内金20g，通草10g，海螵蛸20g，砂仁（后下）6g。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2021年4月7日二诊：患者右足第1跖趾关节疼痛减轻，红肿好转，双踝关节痛减，反酸止，伴咽干、咽痛，有咽部异物感，咳嗽，口渴，眠浅易醒，脉细。守方去煅瓦楞子，干姜、砂仁（后下）均减至3g，黄芩片、通草均加至15g，加石斛15g，桑枝20g。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2021年4月14日三诊：患者足趾肿消痛止，双踝关节痛止，皮色皮温正常，稍感活动欠佳。二诊方加怀牛膝、路路通各10g。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
后随诊，患者症状未再复发。
按语：痛风性关节炎归于中医“痹证”“痛风”等范畴。《素问·痹论》认为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，将痹证发病的外因归于风、寒、湿邪侵袭。李应存教授认为，肝、脾、肾三脏功能失调，即脾失健运、肝失疏泄、肾气失充，痰、湿、瘀等有形的病理产物阻滞关节，导致气血不畅，经脉闭阻，发为该病。结合本案患者初诊症状，辨证为湿热痹阻证，治以泄浊通络止痛，肝、脾、肾三脏同调之法，方予大泻肝汤、大补脾汤合大补肾汤加减。麸炒枳壳疏泄肝气，炒白芍益阴柔肝、缓急止痛，酒大黄、黄芩清泄肝经郁热，炙甘草调和诸药。上五味为大泻肝汤的主要组成药物，意欲疏泄肝气，以祛邪外出。血为气之母，气行则血行，加黄芪补气生血；将羌活易为防风，取其祛风不伤正之功；熟地黄、川芎、当归合用，增强养血活血、益精填髓之功。上五味出自敦煌疗风虚瘦弱方，可扶正益气养血。党参益气健脾，干姜温阳散寒，炙甘草补益脾气、缓急止痛，蜜旋覆花、麦冬合用降气止呕、养阴生津。上五味均取自大补脾汤，与疗风虚瘦弱方相合，可补脾健脾以固本。方用熟地黄、炙甘草、干姜取大补肾汤之义，熟地黄补肾填精，炙甘草益气安中，干姜温散水湿，共奏补益肾气、祛湿、利关节之效。本案中患者初诊反酸、胃灼热，加药对海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛，砂仁化湿开胃、温脾理气，配伍炒鸡内金以增强健脾行气作用，通畅气机，减缓反酸、胃灼热之症；菊花、佩兰、通草芳香化湿，清利湿热。当归、白芷为李应存教授临床常用药对，具有止痛作用。该药对出自敦煌本《五脏论》，其言：“当归有止痛之能，相使还须白芷。”李应存教授用之治疗多种疼痛，效果颇佳。诸药共用，共奏祛湿、通络、止痛之功。二诊时，患者关节疼痛、红肿减轻，湿热之症好转。患者反酸止，故去煅瓦楞子；患者有咽干、咽痛、口渴等症，故增黄芩用量，加石斛以固护津液，减辛温性热药物干姜、砂仁的剂量，以防阴津耗散；增通草用量，加桑枝起到祛风湿、利关节之功。李应存教授临证运用大补肾汤时，针对湿热症状较为显著的患者，常将方中桂枝换为桑枝，以增祛风湿、利关节之功。三诊时患者关节痛止，自觉活动稍不利，故加用路路通、怀牛膝以通经活络，引血下行，兼补肝肾、强筋骨以固本。桑枝、怀牛膝为李应存教授治疗痹证常用药物，桑枝祛风除湿通络，行气消肿，怀牛膝化瘀，通利关节，引血下行。患者药后效果显著。
4小结
痛风性关节炎的发病不外乎内、外二因。内因为本，患者素体正气不足，肝、脾、肾功能失常，或饮食不节、七情内伤，终使痰湿留滞于经脉，气血运行受阻；外因为标，风、寒、湿邪侵袭机体，流注于骨骼、关节、肌肉、经络等部位，阻滞气血运行，不通而痛，病久伤及脾肾阳气。本虚标实，标本兼治，李应存教授从肝、脾、肾三脏入手，合用大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤以疏泄气机，调补脾肾，清热泄浊通络。治疗全程，李应存教授注重固护正气及调畅气血。
来源：中国民间疗法 作者：陈旭 李应存 季文达 章天明
甘肃中医药大学 甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室
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