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厥阴病 骨科外伤术后发热 方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-09-29
感染是骨科手术后的严重并发症,因此骨科术后发热应先鉴别是否为感染引起。而对于非感染性发热的治疗,西医以物理降温及药物降温等对症治疗为主,中医则讲究辨证施治,其优势在于能针对患者不同发热情况及其他兼症进行个性化治疗。本案在排除感染导致发热的前提下,从“厥阴为阖”理论着手,采用温少阴、阖厥阴的思路治疗,获得显效。现整理总结如下。
 
冯某,男,47岁,2022年5月21日入院。患者当日上午于工地2米高的高架工作时跌落,左侧肢体着地,致左侧胸部、腰部、左髋部疼痛,被送至广东省中医院急诊科。急诊予完善颅脑、胸部、全腹部、髋关节螺旋CT平扫及三维重建,结果提示:1.左侧第4~9肋骨骨折,部分断端错位,邻近左侧胸壁软组织肿胀、积气;左侧胸腔少量积气,左肺组织压缩约5%;左侧胸腔少量积液;左肺下页密影,注意创伤性湿肺。2.骶1、骶2椎体左侧份、左侧髂骨、左侧髋臼、左侧耻骨上支、右侧耻骨上下支骨折;周围软组织明显肿胀,肌间隙结构欠清晰。5月26日行骨盆骨折手术,因术后并发血胸,于6月1日转入重症监护室,经综合治疗后好转,转回普通病房后出现反复发热,经抗感染治疗后效果不佳,完善相关检查后,提示感染依据不足,予中医会诊。
 
6月13日初诊:患者昨日发热恶寒,热峰38.4℃,头汗出,汗后畏寒,口干口苦,欲饮,精神疲倦,四肢厥冷。现诉腹痛伴胸闷,腹痛喜按,夜间加重。纳可,眠可。昨日大便2次,质干,今日大便未解。舌红苔腻,脉细滑。
 
辨证:厥阴病。
 
分析:四肢厥冷、脉细为血衰营卫俱虚,寒凝经脉痹阻。患者见反复发热,汗后畏寒伴神倦,阳气虚损,阴寒内盛,寒盛则格阳,少阳相火上越。厥阴之上,中见少阳,见口干口苦。两阴交尽谓之厥阴,阖阴而生少阳,少阳之气能有序生发,而非过犹不及。故治以温通为主,以破长久之沉寒痼冷,让相火潜藏。
 
治法:温升厥阴。
 
处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减:当归15g,桂枝15g,赤芍15g,炙甘草25g,通草5g,大枣30g,生附子15g,生半夏60g,生晒参30g,桃仁15g,生大黄15g,红花10g,生姜15g,白术15g,吴茱萸15g,黄芪60g。
 
6月15日二诊:昨夜寒战,后发热,头面出汗,现精神明显改善,对答流利,腹痛较前改善,无胸闷气喘,眠可,纳可,便可,昨天大便1次,质偏干,无口干口苦。四肢温,指尖稍凉。舌红苔腻,脉象整体有力,左脉关尺稍弦细。病证基本同前,仍见反复发热,但发热后患者自诉未见疲倦,脉象整体较前有力,为三阴证欲出三阳之象,守方治疗。
 
6月16日三诊:患者昨日寒战后发热,发热后不伴恶寒,出冷汗,汗后不累。自诉近来于早上11时及下午7时发热,背部发冷,头面汗出,汗出后解,发热后纳差。昨日大便2次,质偏干。纳可,眠稍差。无口干口苦。四肢厥冷较前改善,指尖稍凉。舌红苔腻,脉整体较前有力,左关尺稍弦细,右脉滑细。病证基本同前,仍见发热,考虑为前方温阳破阴之力不足,加强温通之力,助三阴证透出三阳而解。治以温升厥阴。处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤合四逆汤加减:当归30g,桂枝30g,赤芍30g,炙甘草25g,通草5g,大枣45g,生附子20g,生半夏60g,生晒参30g,桃仁15g,生大黄10g,红花10g,生姜30g,白术15g,吴茱萸15g,黄芪100g,细辛15g,干姜20g。同时配合艾灸肾关、三阴交、太溪。
 
6月17日四诊:患者昨日发热恶寒少许,体温最高38℃,后自行退热。今日已无发热,精神改善,食纳一般,昨日大便1次。四肢厥冷较前改善,指尖稍凉。舌红苔白,脉象整体较前有力,左关尺细,右脉细。患者已退热,精神改善,提示里证出表。当日转院康复治疗,未带中药出院,1周后随访无发热。
 
按患者术后出现反复发热,辨为病在厥阴。《素问·至真要大论》曰“两阴交尽,谓之厥阴”,厥阴亦为阖,为两阴交尽,阴尽阳生之时,阖阴生阳,阳气复来,复气不及则寒,复气太过则热。本案表现为厥阴阖而不及,阴寒凝聚而不能阴尽生阳,阳气升发不及,郁而发热,治疗用当归四逆汤加减,以温通之法助厥阴之升发。患者素体不足,太阴不运,脾约而见阳明不降,故出现大便秘结。治疗在当归四逆汤的基础上,左路加附子、吴茱萸、生晒参、黄芪等药物加强扶正托透之力,右路加大黄、桃仁,维持左升右降,防止复气太过而热化。厥阴容易从少阳火化,方中加入半夏,防止出现少阳相火升发太过而热化之象。
 
本案早期阳明不降,后期出现厥阴不升,故恢复阳明、厥阴之升降为本案治疗的核心思路。《素问·阴阳应象大论》:“左右者,阴阳之道路也。金木者,生成之终始也。”木火左升与金水右降,主导六气圆运动中阳升阴降,厥阴主一身气机之升,阳明主一身阳气之降,恢复厥阴、阳明的左升右降是恢复一气周流之关键。(潘宗奇  广东省中医院)
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