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视物模糊，中医称之为“视瞻昏渺”，“视瞻昏渺证，谓目内外别无证候，但自视昏眇蒙昧不清也”（《证治准绳》）。肝开窍于目，目为肝之外候，肝气和则目能辨色视物。“目者，心之使也”（《灵枢·大惑论》），心主血，目因受血而能视，说明眼部疾病与脏腑功能关系密切。临床常认为眼部疾病的发生常与肝、心两脏和风、火两淫有关，但眼通五脏，气贯五轮，除风、火两淫，与外感、六淫、疠气、七情内伤、饮食不节、劳倦、眼外伤、先天与衰老及其他众多因素均有关，其致病因素多样，病证变化多端，临证时应审证查因，辨证施治，方能取效。笔者曾治疗一例视物模糊患者，现将医案整理如下，供同道参考。
赵某，女，65岁，2023年9月11日初诊。主诉：双眼视物模糊3年余。患者诉双目视物模糊已有3年余，怕热，易汗出，无怕冷，平日情绪易激动，易上火，情绪激动则视物模糊加重，口苦，小便发黄，大便干，偶有头疼、头晕，眠差，无明显耳聋、耳鸣，喜冷食，无腹痛，舌稍红，苔薄，舌根稍腻，脉滑数。否认既往史及过敏史。
诊断：目昏病（肝胆实火上炎）。
治法：清肝泻火，明目退翳。
方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草5g，黄芩12g，柴胡12g，栀子9g，泽泻10g，车前子10g，生地黄10g，甘草6g，夏枯草6g，代赭石5g，苍术5g，白术8g，川芎9g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。
9月15日二诊：患者诉诸症无明显好转，脉仍滑数，舌稍红，苔薄，舌根稍黄。另诉小腹时有胀痛，追问病史，得知患者曾有盆腔肿块病史（具体已不详），小便正常，大便仍偏干。方用大柴胡汤、桂枝茯苓丸合桃核承气汤加减：柴胡12g，枳实15g，黄芩12g，姜半夏8g，白芍10g，赤芍15g，大黄（后下）8g，白术12g，桂枝12g，桃仁9g，茯苓20g，牡丹皮6g，炙甘草10g，芒硝（冲服）15g，知母6g，石决明15g，莪术8g，姜枣（自备）。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。
9月20日三诊：诸症明显好转，大便次数多。守前方去芒硝，加薄荷6g、谷精草10g、夏枯草10g，继续治疗。
按患者因视物模糊就诊，首诊时考虑患者为肝胆实火上炎证，认为患者视物不清是由肝胆实火循经上冲所致，故予龙胆泻肝汤加减治疗。二诊时患者诉服上方后效果不显，遂更换治疗思路，根据临床症状表现判断为少阳阳明合病，治疗上首选大柴胡汤，再结合患者二诊时自诉小腹时痛、小便正常的情况，遂想到《伤寒论》云“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之”“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。涉及脑病的中医病证有很多，如头痛、眩晕、癫狂、痫证、不寐等。此患者虽无“如狂”的表现，但视物模糊、易怒、口苦、眠差等表现均可视为气逆上冲而导致的脑系疾病，临床上有应用桂枝类方剂的机会，《神农本草经》云：“桂枝主上气咳逆”。张锡纯认为“（桂枝）能升大气，降逆气......诸家本草鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也”，这种情况下应用桂枝应考虑其降冲逆的作用而不是解表的作用。患者双目视物模糊已有3年余，久病易夹瘀，《伤寒论》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血。”所以治疗脑系疾病久病应适当结合活血祛瘀剂。首都国医名师冯世纶在总结胡希恕医案时说到：“翻看胡老的经治病案，突出的印象是在治疗脑病中，使用最多的方剂是大柴胡汤合桂枝茯苓丸”。故在治疗本案患者时在大柴胡汤的基础上加用桂枝茯苓丸及桃核承气汤，此合方中同时也含有苓桂术甘汤之意。三诊患者服药后效果显著，但大便偏多，去芒硝，加薄荷、谷精草、夏枯草以清利头目、泻火明目。
该患者初诊时诉平日情绪易激动，口苦，怕热，小便发黄，大便干，脉滑数，舌稍红，苔薄，舌根稍腻，遂习惯性地认为该患者属于肝胆实火上炎证，便应用了龙胆泻肝汤治疗，导致效果不佳，细究其因，实乃未仔细辨证。（黄晓明 山东省烟台市中医医院）
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