|
心悸为临床常见病症，有虚实两端，其中尤 以虚证为多，多因心气血阴阳亏虚，或肾、肝胆 及脾胃等脏腑不足，导致心中悸动，惊惕不安， 甚则不能自主。本文根据 《伤寒论》 《金匮要略》 《备急千金要方 》《外台秘要》 《严氏济生方》 《太 平圣惠方 》《世医得效方》 《景岳全书》 《张氏医 通》及 《医学衷中参西录》等东汉至清末民初的 40 余部古代文献记载，对治疗虚证心悸的 400 余 首古方归纳如下。 1 心虚致悸 宋以前的诸多方书中，虚悸因于心虚者，大 多概言之 “心虚 ” “心气虚”及 “心气不足”等， 虽言虚在气，但观其所用方药却不仅补气，尚有 温阳、补血及养阴等不同，故古人所谓 “气”当 与现在广泛认为的 “气”有所不同，其代表的可 能是心的正常功能，包括气血阴阳等范畴，意义 更为广泛。 1. 1 心阳气虚 《伤寒论》64 条及 118 条所载 “发汗过多” ， “火逆下之”致心阳虚损而悸者，以桂枝甘草汤 及桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之，开创了桂枝、甘草 温通心阳之法。此后，《备急千金要方》 : “治产 后心虚不足，虚悸，心神不安，吸吸乏气”者， 以甘草丸治之; 《三因极一病证方论》所载定心 汤 “治心劳虚寒，惊悸” ，两方皆以甘草、人参、 大枣益气; 桂心、干姜温阳; 更佐以麦冬或白芍 以阴中求阳。此外， 《医学衷中参西录》更提出 胸中大气下陷可致 “满闷怔忡” ，并以升陷汤 治之。 1. 2 心阴血虚 心阴血不足，失其濡养，神明失用者，临床 多以天王补心丹及养心汤治之，前者 “宁心保神， 固精益血……除惊悸” ，后者疗 “病后思虑过多， 心虚惊悸不寐” ，两方皆以柏子仁、酸枣仁及当归 补养心血，更加人参、五味子以益气生血。若心 血燥少，则用 《严氏济生方》天地煎，以天门冬、 熟地黄养血清热; 甚则血虚火动者，用 《万病回 春》养血安神汤以养心清火; 若阴虚热盛者 ，《太 平圣惠方》所载人参散治之，方以羚羊角屑、犀 角屑及龙齿等清热镇惊。 1. 3 气阴( 血) 两虚 气阴( 血) 两虚为虚悸中最常见证型，古籍记 载的治疗方药较多，自仲景炙甘草汤后 ，《备急千 金要方》又以安心汤及远志汤治 “产后心中忡悸 不定” ，两方均以甘草、人参、大枣益气，当归、 芍药、麦冬养血滋阴。以后逐渐发展出益气养血 的基础方，十全大补汤，其 “治气血俱虚，恶寒 发热，自汗盗汗，肢体困倦，眩晕惊悸” ，方以八 珍汤益气补血，更加黄芪、肉桂增强温补阳气之 功。若虚热上扰而见烦闷、咽痛、出血等症 ， 《千 金翼方》补心汤及 《太平圣惠方》紫石英散方皆 以治之，两方均于人参、甘草、当归、麦冬等益 气养阴药中加赤小豆泄热。 1. 4 阴阳两虚 心虚甚者，往往阴损及阳，阳损及阴，此时 当阴阳同补，可予人参、干姜及桂心等益气温阳，麦冬养阴，如 《备急千金要方》 之人参丸。若 “忧愁思虑过度，心血虚寒，悸恐不乐”者 ， 《严 氏济生方》补心丸治之，方中黄芪、人参、桂心、 附子益气温阳，熟地黄、当归滋阴养血。甚则 “四肢损变气力，颜色不荣” ，治以 《备急千金要 方》大补心汤，方中附子、桂心温阳散寒; 麦冬、 地黄、阿胶滋阴养血。 1. 5 心虚受风 《诸病源候论》首先提出 “风惊悸” ，并指出 其病因病机乃心虚受风 ，“心气不足，心之府为风 邪所乘……风邪搏于心，则惊不自安。惊不已， 则悸动不定” 。其治疗方药则多见于 《备急千金要 方 》 《外台秘要》及 《太平圣惠方》中，如 《备 急千金要方》荆沥汤 ，“治心虚寒……疠风伤心” ， 在益气温阳基础上，加麻黄、防风及羌活祛风散 寒。而 《外台秘要》更专门列治风惊悸方九首， 《太平圣惠方》所载方药更多，如紫石英散、茯神 丸、防风丸及大定心散等。 2 他脏虚损致悸 2. 1 肾虚致悸 肾为五脏阴阳之本，尤与心关系密切，肾阴 虚则心火无水，可生心悸; 肾阳虚则心火无根， 亦可致悸，故临床肾虚致悸较多见。正如 《景岳 全书·怔忡惊恐》所言 “命门水亏，真阴不足而 怔忡不已” ，并以左归饮治之。若为肾阳不足， 《外台秘要》第十六卷肾沥汤 、 《太平圣惠方》第 二十六卷羊肾汤及第九十八卷韭子丸，皆可疗之。 甚则肾虚及心，心肾俱亏，用 《太平惠民和剂局 方》十四友丸补益心肾，若精少血燥，水亏火盛 者，可予 《严氏济生方》心肾丸 、《景岳全书》二 阴煎以滋肾养心，交通心肾。 2. 2 胆虚致悸 《严氏济生方》载温胆汤 ， “治心虚胆怯，触 事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆怯， 气郁生涎，涎与气搏，复生诸证” ，名为心虚胆 怯，却不以扶正为主，而以半夏、竹茹、枳实、 陈皮及茯苓祛痰清胆治其标，少用炙甘草、生姜 和大枣培其本，为后世胆虚夹痰的治疗提供了指 导。其后 ，《世医得效方》的十味温胆汤就是在严 氏基础上，加用酸枣仁、大远志、北五味子、熟 地黄及条参等养血益气药，加重补虚壮胆之功。 若因 “胆虚风袭”而致 “惊悸不眠”者，可用 《张氏医通》 补胆防风汤，以益气温阳，祛风 散邪。 2. 3 肝虚致悸 心藏神而主血脉，肝主魂而藏血，故肝血亏 虚则心脉不充，心体失养，魂动而神惊。故 《杂 病源流犀烛》言 “有肝虚惊悸不寐者” ，并以四君 子汤加白芍、枣仁以养肝补心而安神。若肝虚而 生内风 ，《临证指南医案》云 : “盖肝者，将军之 官，善干他脏者也，要知肝气一逆，则诸气皆逆 ……若震及心脾，而为悸为消者，用甘麦大枣汤， 合龙蛎之属，为缓急重镇法。 ”并载数例因于肝虚 风动而致心悸的病案。此外，尚有 “肝经因虚， 内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸” ， 《普济 本事方》载真珠丸、独活汤，次第服用，以安魂 定悸。 2. 4 脾虚致悸 脾胃为后天之本 ，“食气入胃，浊气归心，淫 精于脉” ，故胃纳脾运正常，升降相因，则心气心 血有源，若脾胃虚弱则可心虚生悸，其 “脾胃气 虚，不思饮食，精神恐悸……口干舌焦，四肢无 力” ，用 《太平圣惠方》木香散以健脾养阴定悸。 其心脾两虚者 ， 《严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》 所载归脾汤 ，《景岳全书》之七福饮、大补元煎及 寿脾煎皆以治之。若中虚受湿，而见心悸、面黄 者，则以 《医学纲目·脾胃门》之 “治妇人久劳 苦”方治之。 2. 5 虚劳心悸 虚劳病症首见于 《金匮要略·血痹虚劳病脉 证并治》 ，其言 “脉大为劳，极虚亦为劳” ，此虚 劳之证，虚在五脏，为气血阴阳虚衰 。《诸病源候 论》则明确指出虚劳可致心悸，立虚劳惊悸候， “心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不 足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定” 。而对于 虚劳心悸的治疗，则当视脏腑具体虚损情况而定， 仲景小建中汤可治之 ， 《小品方》龙骨汤亦可治 之。此外 ，《备急千金要方 》《外台秘要 》《太平圣 惠方 》 《三因极一病证方论》 《严氏济生方》及 《杂病源流犀烛》等诸多方书中均列有虚劳、虚损 篇，其症见心悸者，皆可参而用之。 3 虚悸古方治则及用药 3. 1 基本治法 虚悸在心者，不外乎气血阴阳偏衰，治宜补 其所虚，但气血相生，阴阳互根，故用药当注重 补气生血、阴中求阳等配伍方法; 况心主血脉，又藏神明，心虚则多见心神浮越，神明不安，用 药又宜投以养心或重镇安神之品。若虚悸因于脏 腑失调者，多为肾、肝胆及脾胃虚弱，损及于心， 而见心肾两虚，水火不济，或心肝血虚，心神失 养，或心胆气虚，神明怯弱，或心脾两虚，气血 失源，而致心气失充，心血不足，故由他脏及心 而悸者，当治其本脏，补其所虚，辅以养心定悸。 3. 2 基本用药 古方治疗虚悸，无论是统言 “心悸” ，还是分 论惊悸、怔忡，其因于心虚者为多，虚在气血阴 阳。用药多为益气通阳与养阴血安神同用，而对 于益气、养阴及补血的偏重则由病情的阴阳寒热 偏重而定。而对于他脏虚损所致心悸者，当补本 脏气血阴阳，兼以养心安神，以标本同治。古方 常用益气药人参、甘草、大枣、白术、黄芪、五 味子、山药等，通阳药桂心/枝、生姜，养血滋阴 药芍药、当归、麦冬、天冬、沙参、熟地黄、山 茱萸、阿胶等，安神药茯苓、茯神、远志、酸枣 仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龙骨、龙齿、牡 蛎、朱砂、金箔、银箔等。 3. 3 加减用药 在以上基本治法及用药基础上，若虚悸偏于 阳气虚者，则重用益气药，并加温阳药，如干姜， 细辛、附子及吴茱萸等，且其安神之品多为性温 之紫石英、白石英、石菖蒲等，至于其养阴血药 则少用之，多于大队温补阳气药中，加用一味芍 药、麦冬及熟地黄之类，使得阴中求阳。若偏于 阴血虚者，则重用麦冬、酸枣仁、地黄、熟地黄 等养阴血药，选用龙齿、朱砂及犀角屑等寒性安 神药，不用肉桂、生姜，少加人参、甘草以益气， 旨在益气以生血; 若阴虚生热而见烦闷、咽痛、 出血等症，则再加一两味清热泻火药，如赤小豆、 黄芩、黄连、升麻、竹沥及竹叶之类。若兼脾失 健运者，则加半夏、陈皮、厚朴、枳实或枳壳等。 4 小结 心悸为临床常见病症，可单独为病，亦可见 症于其他疾病，古籍记载多由虚证所致，其虚分 气血阴阳，不仅在心，更与肾、肝胆及脾胃密切 相关，故古方虽多而繁杂，却有据可循，有证可 依。其治疗心气血阴阳亏虚的代表方剂桂枝甘草 汤、天王补心丹及炙甘草汤等仍为后世广泛使用， 而其基于脏腑相关的用药，如左归饮、温胆汤、 归脾汤及小建中汤等亦为临床常用方剂。此外， 通过梳理古籍文献，虚悸的病因病机得以补充和 完善，其治疗方药亦得到一定程度的扩充，这为 临床准确辨证、合理有效地处方用药提供了一定 的指导意义。 作者简介: 董艳，女，26 岁，硕士。研究方 向: 中西医结合防治心血管病。 |
