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大动脉炎是周围血管科最常见疾病之一，为 慢性、非特异性炎症，根据病变部位可分为头臂 动脉型，胸、腹主动脉型，广泛型和肺动脉型， 临床多以局部动脉狭窄或闭塞所致缺血为主要表 现，发病多见于年轻女性，男女患病率约 1∶ 4 ［1 ］ 。 1 西医治疗 1. 1 药物治疗 约 20%的大动脉炎呈自限性，疾病早期、活 动期以及配合手术治疗时，药物治疗为首选，包 括激素、免疫抑制剂、生物制剂、抗血小板药以 及降压药等药物治疗。激素是大动脉炎活动期的 治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。 一般口服泼尼松 1 mg/kg，每日早晨顿服或分次服 用，维持 3 ～4 周后逐渐减量，每 10 ～15 日减总量 的5% ～10%，ESＲ 和 CＲP 值是激素减量的参考指 标，减至每日 5 ～10 mg 时长期维持一段时间。对 于用常规剂量泼尼松无效或者危重患者，可改用 大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。应用糖皮质 激素期间应注意观察药物的不良反应，常见的不 良反应包括库欣综合征、诱发和加重感染、继发 高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等，长 期使用亦可引起糖皮质激素性骨质疏松症。免疫 抑制剂与糖皮质激素合用可增强疗效，最常用的 免疫抑制剂为环磷酰胺、硫哇嗓吟和甲氨蝶呤等， 环磷酰胺按每日口服2 mg/kg，或冲击治疗，每 3 ～ 4 周 0. 5 ～ 1. 0 g/m 2 ，病情稳定后逐渐减量; 甲氨 蝶呤每周 5 ～ 25 mg 静脉注射、肌肉注射或口服， 在免疫抑制剂使用过程中应注意查血、尿常规和 肝、肾功能，以防止不良反应出现。扩血管、抗 凝、抗血小板等对症支持治疗，改善因血管狭窄 所致的一些临床症状，对高血压患者应积极控制 血压。Molloy 等 ［2 ］ 发现，生物制剂如肿瘤坏死因子 抑制剂，能改善大动脉炎患者症状，促使炎症指 标降低，有效率可达 88%。另有个案报道 ［3 ］ ，用 抗白细胞介素- 6 受体抗体托西珠单抗来控制大动 脉炎的活动性，获得满意的效果。 1. 2 介入治疗 介入手术治疗是目前血管狭窄或闭塞性疾病 的主要治疗手段，对于大动脉炎的患者则有不同 之处。虽然经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、腔内支架植入术及 移植物旁路术治疗混合型多发性大动脉炎可以取 得一定的疗效，但由于炎性血管疾病的特点，外 来因素的干预有时会加快病变的发展，故手术介入时机非常重要，活动期应列为介入手术禁忌。 多发性大动脉炎介入治疗的传统观点认为，手术 宜在急性期炎症控制后 2 个月，红细胞沉降率正常 后再进行。大动脉炎病变为炎症性病变，支架置 入血管内会加重炎症反应，狭窄和闭塞率升高， 故介入治疗有一定的局限性。 1. 3 手术治疗 手术治疗目的主要是解决大动脉炎导致的肾 血管性高血压及脑缺血，可行主动脉及颈人工血 管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除 术。胸或腹主动脉严重动脉狭窄者，可行人工血 管重建术。单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏 自身移植术、肾脏血管重建术; 患侧肾脏明显萎 缩者，可行肾切除术。冠状动脉狭窄者，可行冠 状动脉搭桥术。手术治疗同样面临着炎性反应加 重的风险。 2 中医治疗 2. 1 辨证论治 大动脉炎病因为先天禀赋不足、后天脾胃失 调，致气血亏虚，复因风寒湿之邪侵袭，脉道痹 阻，气血凝滞，气滞血瘀，以致脉痹，但由于大 动脉炎临床证候复杂，不同医家对其病因病机认 识及治疗方法不甚相同。郭维琴教授认为大动脉 炎患者正气亏虚、卫表不固，寒湿之邪侵袭肌表， 痹阻脉络，发为脉痹，日久损及阴阳而见阴阳两 虚 ［4 ］ 。疾病初期邪气入侵为主，病程日久，阴阳 两虚、瘀血阻络。大动脉炎可分为邪气入侵、阳 虚寒凝、阴虚血阻、气虚血瘀四型，辨证后分别 予益气温阳、散寒通络、滋阴镇肝、活血通脉等 治疗。张凤山教授认为治病应重在辨明气血，明 气血之虚实、亏瘀，本病的病机是血脉不通，治 疗宜重用活血化瘀，气能行血，气能摄血，应注 意补气养血、理气活血。在疾病活动期宜注意清 热解毒药物的使用，稳定期治疗上重用软坚通络， 血化瘀药物 ［5 ］ 。崔公让教授认为多发性大动脉炎 常因先天禀赋不足，后天失于濡养，感外邪而致 脉道闭塞，血行不畅引起 ［6 ］ 。故治疗应从 “虚” “瘀”论治，补气生血、活血化瘀为治疗总则，依 据临床经验将大动脉炎分为脾肾阳虚型、气虚血 瘀型两大证型，治疗上以补肾健脾、补气化瘀。 李振刚等 ［7 ］ 采用扶正祛邪通脉法联合西药治疗多 发性大动脉炎，治疗后 ESＲ、CＲP 及 FIB 水平下降 (P ＜0. 05)，患者不适症状、生活质量明显改善， 证明了扶正祛邪通脉法联合西药能抑制免疫炎症 活动，改善血管狭窄，同时可以减少激素及免疫 抑制剂引起的不良反应。刘运芳等 ［8 ］ 结合临床症 状，将大动脉炎患者分为阴虚内热型、脾肾阳虚 型、气血两虚型、热毒阻络型四型，在辨证施方 基础上联合西医基础治疗，临床治愈 16 例，显效 42 例，有效 2 例，显效率为 96. 7%。 2. 2 专方验方 高京宏等 ［9 ］ 使用环磷酰胺联合补阳还五汤治 疗活动期多发性大动脉炎，与单纯环磷酰胺组相 比，联合补阳还五汤组的患者治疗总有效率有明 显提高，治疗后 ESＲ、CＲP 等指标水平显著降低， 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， EGF)、内皮素- 1(endothelin- 1，ET- 1)等血管内皮 损伤指标水平明显降低，46 例患者中，显效 25 例，有效16 例，总有效率89. 1%。马振等 ［10 ］ 使用 温阳通脉汤加减治疗多发性大动脉炎 30 例，患者 临床症状改善明显，ESＲ、抗链球菌溶血素 “O” 、 CＲP 等实验室检查指标降低，临床治愈 17 例，总 有效率 96. 7%。陈文阁等 ［11 ］ 观察康脉软胶囊与脉 络宁颗粒治疗多发性大动脉炎患者的疗效，结果 发现康脉软胶囊组的总有效率为 83. 3%，脉络宁 颗粒的总有效率为 73. 0%，二者对大动脉炎治疗 均有疗效。 2. 3 针灸治疗 经络内属于腑脏，外络于肢节，运行气血是 其主要生理功能之一，针灸具有疏通经络、调整 阴阳、扶正祛邪作用。倪光夏等 ［12 ］ 通过针刺治疗 31 例头臂型大动脉炎患者，发现针灸治疗从总体 上扩大了病变血管的内径; 提高了整体低下的血 流峰值速度、平均速度及血流量，部分提高了血 管弹性。临床治愈率 16. 1%，显效率 51. 6%，好 转率 22. 6%，总有效率为 90. 3%。 3 结论 在中医古籍中无 “大动脉炎”病名，根据其 低热乏力、无脉、头晕、关节炎和结节红斑等临 床症状，可归属于中医学 “血痹” “脉痹” “眩 晕 ”“虚损”等范畴。 最先 描 述 大 动 脉 炎 的 是 日 本 眼 科 医 师 Takayasu，1962 年我国学者黄宛等首先在国际上提 出 “缩窄性大动脉炎”概念，发现受累部位动脉 除了狭窄外，少数也可呈扩张性或动脉瘤样改变， 统称为大动脉炎。大动脉炎主要发生在亚洲和中东国家，40 岁以上人群发病率为 19. 4%，5 年生 存率为 94. 0%，但远期死亡率较高，10 年生存率 为 58. 0% ［13 ］ 。目前大动脉炎的病因和发病机制尚 未明确，可能与遗传及自身免疫异常有关。大动 脉炎的病理机制主要是细胞介导的大血管炎，动 脉炎的发病可以分为 2 个阶段 ［14 ］ : 第一阶段是非 特异的炎症反应期，可见动脉壁全层的非特异性 炎症，淋巴细胞、浆细胞浸润; 第二阶段是慢性 炎症期，炎症细胞和平滑肌细胞会迁移进入大动 脉内膜，形成肉芽组织并局部增生，伴有血栓形 成，动脉壁中层发生弹力纤维降解和纤维化疤痕， 导致管腔的狭窄甚至闭塞 ［15 ］ 。在大动脉炎的发病 过程中，炎症细胞通过大动脉壁外膜进入大动脉。 研究 ［16 ］ 显示大动脉炎活动期患者血浆 VEGF、ET- 1、AngⅡ和 CEC 显著高于非活动期。 目前西医治疗大动脉炎，急性期主要控制炎 症反应，以激素为主，稳定期则考虑球囊扩张或 支架置入。但长期服用激素有一系列的不良反应， 支架置入血管内则会加重炎症反应，狭窄和闭塞 率高，影响患者生存质量，加重患者经济负担。 中医药在自身免疫性疾病特别是大动脉炎治疗方 面具有较大优势，中药与口服激素联合应用还可 以减轻使用激素的不良反应，缩短激素应用疗程， 甚至可以代替激素。中医药能有效调节免疫功能， 抑制炎症反应，改善患者动脉内皮功能，缓解患 者临床症状，改善患者的生存质量，减轻患者经 济负担。 来源：北京中医药 作者：杨博华 曹欣 |
