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放射性口腔炎是放疗常见的不良反应之一， 在头颈部恶性肿瘤常规放疗患者中，放射性口腔 炎平均发生率为 80% ［1 ］ 。放射性口腔炎分为急性 与慢性两种 ［2 ］ ，急性放射性口腔炎即口腔黏膜受 到电离辐射( X、γ、中子及电子束辐射等) 超过该 器官阈剂量 6 个月内引起的急性口腔黏膜反应; 慢 性放射性口腔炎的定义则为由急性迁延而来或受 照 6 个月以后出现黏膜溃疡、坏死或黏膜下组织和 骨显露。 目前西医治疗放射性口腔炎主要从调整饮食、 营养支持、控制疼痛、防治口腔感染等方面入 手 ［3 ］ 。中医在治疗放射性口腔炎方面独具特色， 治疗手段多样。本文以 “放射性口腔炎 ”“恶性肿 瘤 ” “中医治疗”为关键词，检索 2005 － 2017 年 万方、知网、springer 数据库，针对放射性口腔炎 的病因病机、中医证型、治法、中药含服、中医 外治 5 个方面进行综述。 1 病因病机 口腔炎属中医学 “口疮”范畴 ，“口疮”之名 始见于 《黄帝内经》 。 《素问·气交变大论》曰: “岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛” ， 指出口疮以火热为邪。现代中医认为，放射线属 火热毒邪，可耗伤气阴，不仅损伤机体津液还影 响脾胃运化功能及肝肾功能，导致气阴两虚、气 虚血瘀或瘀毒热盛 ［4 ］ 。林胜友 ［5 ］ 认为放疗对机体 的损伤和病因病机并非一成不变，且具有一定规 律，可根据病程，分为早中晚三期。早期放射热 毒与体内残留的毒邪相结，灼伤脉络、耗损津液， 故以热毒伤津为主要病机; 中期人体津亏日久， 伤及阴液，且病程迁延耗损正气，病机以气阴两 伤为主; 晚期阴虚日久伤阳，故以阴阳两虚为主 要病机。目前，大多数学者认为，放射性口腔炎 以 “火毒伤阴”为基本病机，其病位虽在口腔， 但本病的发生发展却与全身津液耗损、正气不足、 肝脾肾功能失调密切相关。 2 中医证型 放射性口腔炎主要表现为: 口腔黏膜充血、 水肿、溃疡，甚则出血，舌体生疮，咽喉肿痛， 口舌干燥，吞咽困难，舌红、苔薄黄、脉细数 等。故有学者认为放射性口腔炎中医证型以火热 灼肺、阴津亏虚证多见 ［6］ 。李红梅 ［7］ 分析 160 例 头颈部恶性肿瘤放疗患者中医证型，结果发现， 放射性口腔炎可分为: 阴虚内热型、邪毒内蕴型 及气滞血瘀、脉络瘀阻型 3 种。其中以阴虚内热 型最多见; 而素体阳盛邪实者，在放疗过程中则 多表现为邪毒内蕴型; 若放疗后日久出现张口困 难、颈部活动不利，则为气滞血瘀、脉络瘀阻 型。目前多数学者认为，放射性口腔炎证型以阴 津亏虚证多见，兼有热证。笔者认为临床辨证当 抓住 “火毒伤阴”这一基本病机，根据症状，具 体辨证。 3 用药规律及治法 李佩文 ［8 ］ 认为放射线作用人体导致热毒过盛， 津液受损，进而灼津灼血，伤阴耗气，以致气血 损伤、脾胃失调、肝肾亏损，因此治疗有清热解 毒、养阴生津、凉补气血、健脾和胃、滋补肝肾 五大法则，本病防治多选用养阴清热、生津润燥 的药物。张燕等 ［9 ］ 研究中医药防治放射性口腔炎 用药规律，统计 154 篇标准文献，涉及 112 首方剂 和 168 种中药，结果表明治疗放射性口腔炎中药使 用最多的是: 清热药、补虚药和解表药( 34. 37%、 26. 07%、4. 19%) ; 使用次数最多的前十味药分 别是: 生地黄、麦冬、玄参、金银花、茯苓、沙 参、黄连、牡丹皮、天花粉、白芍。认为放射性口腔炎的治疗以滋阴清热为主，兼解表、活血、 利湿、化痰 。 《景岳全书》言 “口疮连年不愈者， 此虚火也。 ”陈俏妍等 ［10 ］ 用中医滋阴清热法治疗放 射性口腔炎阴虚内热证，试验组予六味地黄丸加 减口服联合银荷漱口液含漱，对照组予维生素 B 12 口服联合朵贝氏液含漱，结果显示，试验组在各 阶段( 30Gy、70Gy) 的口腔黏膜反应分级均低于对 照组( P ＜ 0. 01) ，且在放疗剂量达 70Gy 时，试验 组唾液 EGF 检测下降程度小于对照组( P ＜0. 01) 。 除滋阴清热法外，临床也有运用凉血生津法 ［11 ］ 、 解毒化瘀法 ［12 ］ 等治疗放射性口腔炎，临床效果显 著。笔者认为，所谓 “法随证立，方从法出，方 以药成” ，辨证、立法、选方、遣药互相联系、密 不可分，治疗放射性口腔炎也不应拘泥于一种方 法，应综合全面考量。 4 中医治疗 4. 1 单味中药运用 4. 1. 1 马鞭草: 味苦，性微寒，归肝、脾经，为 活血散瘀、凉血通经之品，兼有利水、截虐、解 毒之功。杨水秀等 ［13 ］ 观察马鞭草防治放射性口腔 炎的临床疗效( 观察组从放疗开始含服马鞭草煎 剂，对照组含服生理盐水) ，结果显示放疗开始至 第 2 周结束，2 组发生放射性口腔炎的分级比较无 明显差异( P ＞0. 05) ，但随放射剂量增多、时间延 长，观察组口腔黏膜损伤程度明显低于对照组， 且相同损伤程度黏膜炎的发生时间较对照组延迟 ( P =0. 05，P =0. 000) 。 4. 1. 2 穿心草: 味微苦，性凉，无毒，具有清热 解毒、活血止痛之功。林高娟等 ［14 ］ 将 140 例鼻咽 癌患者随机分成 2 组，试验组患者每日予穿心草 30 g 水煎液 300 mL 含服( 分成 5 份，每次 60 mL， 放疗前30 min、三餐后及晚上10 点) ，对照组予复 方硼砂含漱液含漱，用量及时间与试验组相同。 研究结果表明，2 组出现口腔黏膜损伤的时间、平 均放射治疗时间差异有统计学意义( P ＜0. 05) ，且 在放疗第 3 ～7 周末，试验组黏膜损伤程度明显低 于对照组，黏膜炎发生时间也随之推后 ( P ＜ 0. 01) 。 4. 1. 3 肿节风: 味苦辛，性平，归心、肝经，具 有清热凉血、活血消斑、祛风通络的作用。实 验 ［15 ］ 证明，肿节风在体外有显著清除 OH － 的作 用; 对 γ 射线诱导的氧化应激和腮腺急性放射损 伤有潜在的保护作用，并可能对照射后腮腺组织 总 SOD 活力有抑制作用。蔡锐等 ［16 ］ 运用中药肿节 风联合金因肽治疗放射性口腔黏膜炎( 对照组予金 因肽喷涂在受照射区域的口腔黏膜上，每天 2 ～ 4 次，每次 40 U/cm 2 ，连续治疗至放疗结束后 1 周; 试验组在对照组基础上予 20 g 肿节风煎剂 100 mL 含漱，每天 1 次，连续治疗至放疗结束后 1 周) ， 试验组总有效率为 95%，显著高于对照组 85% ( P ＜0. 05) ; 试验组放射性口腔黏膜炎愈合时间、 疼痛评分，显著低于对照组( P ＜0. 05) 。 4. 2 汤剂内( 含) 服 4. 2. 1 半夏泻心汤: 出自 《伤寒论》 ，具有调和 肝脾、寒热平调、消痞散结之功。Taku Yamashita 等 ［17 ］ 对半夏泻心汤减轻放( 化) 疗口腔黏膜反应及 提高治疗完成率的一项回顾性研究显示，在放疗 联合化疗( 顺铂) 的治疗完成率方面，使用半夏泻 心汤的试验组明显高出对照组( 69. 2%、15. 4%， P =0. 002) 。而在减轻口腔黏膜反应方面，试验组 与对照组 3 至 4 级口腔黏膜炎的发生率分别为 18. 5%、46. 2%，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。 4. 2. 2 凉膈散: 出自 《太平惠民和剂局方》 ，用 于清上中焦邪热。王琮等 ［18 ］ 运用凉膈散加减( 大黄 3 g，炙甘草 6 g，薄荷 6 g，黄芩 10 g，连翘 10 g， 玄参 10 g，麦冬20 g，赤芍10 g，地龙10 g，每天 2 次，每次 200 mL) 治疗放射性口腔炎。治疗组口 腔疼痛及 3、4 级口腔炎的发生率明显低于对照组 ( P ＜0. 05) 。 4. 2. 3 养阴清肺汤: 出自 《重楼玉钥》 ，有养阴 清肺、利咽解毒之功。沈红梅等 ［19 ］ 运用加味养阴 清肺汤( 黄芩 15 g，金银花 15 g，麦冬 15 g，生地 15 g，玄参 15 g，贝母 15 g，牡丹皮 15 g，白芍 15 g，黄芪50 g，薄荷6 g，甘草6 g，水煎500 mL， 每日 1 剂，分 6 次含服) 防治急性放射性口腔炎。 结果显示在治疗过程中治疗组Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜 反应的发生率始终低于对照组( P ＜0. 05) ，且 2 组 患者唾液 EGF 含量均随放疗剂量增加呈下降趋势， 治疗组下降程度较对照组轻( P ＜0. 05) 。 4. 2. 4 沙参麦冬汤: 出自 《温病条辨》 ，能清养 肺胃、生津润燥，治疗热邪损伤肺胃，津液亏损 病证。王萍 ［20 ］ 运用沙参麦冬汤加减防治鼻咽癌急 性放射性口腔炎。治疗组予汤剂( 沙参 30 g，麦冬 20 g，玉竹 20 g，生甘草 10 g，桑叶 15 g，白扁豆 15 g，天花粉20 g，肿节风15 g，白花蛇舌草20 g， 半枝莲 15 g) 口服，配合浓茶水漱口，对照组予复方氯己定液漱口。结果表明治疗组出现口腔黏膜 损伤的平均时间晚于对照组( P ＜ 0. 05) ，且出现 中、重度口腔疼痛较对照组少( P ＜0. 05) 。 4. 2. 5 清营汤: 李容林等 ［21 ］ 以清营汤为主方，观 察 134 例鼻咽癌放疗患者采用中药防治放射性口腔 炎的临床疗效。试验组予中药含服( 金银花 50 g， 水牛角 50 g，玄参 20 g，生地黄 20 g，麦冬 20 g， 连翘 10 g，淡竹叶10 g，甘草10 g，1 000 mL 水煎 成 500 mL，每日 1 剂，分 6 次含服) ，对照组予复 方硼砂溶液含漱( 每日 6 次) 。研究结果表明，试 验组患者出现口腔黏膜炎以Ⅰ、Ⅱ级( WHO 标准) 为主，对照组则以Ⅱ、Ⅲ级为主，2 组差异有统计 学意义( P ＜0. 01) 。 4. 2. 6 自拟方: 除将经典方剂加减运用以外，还 有临床医生使用自拟方治疗放射性口腔炎。如吴 敏慧等 ［22 ］ 用自拟清热利咽方( 金银花 15 g，射干 15 g，马勃 9 g，黄芪 30 g，北沙参 30 g，麦冬 30 g，天花粉 15 g，玄参 15 g，川芎 15 g，仙鹤草 20 g，白茅根 9 g，甘草 10 g) 治疗急性放射性口腔 黏膜炎。试验组予清热利咽汤剂 200 mL 含服( 每 日1 次) ，对照组予朵贝氏液含服( 每天5 ～8 次，每 次3 ～5 min，含漱后吞服) 。结果表明，试验组总有 效率 与 对 照 组 差 异 明 显 ( 83. 3%，56. 7%，P ＜ 0. 05) ，并且在接受治疗 28 天后，试验组患者唾液 EGF 含量明显高于对照组( t =2. 327，P ＜0. 05) 。 4. 3 中医外治 4. 3. 1 针灸治疗: 2005 年，在 Sdiney Kimmel 综 合癌症中心，约翰霍普金斯推荐针灸治疗作为补 充治疗，以减轻肿瘤治疗引起的不良反应 ［23 ］ 。汪 飞等 ［24 ］ 用针灸( 足三里、下关、颊车) 联合中药的 方法治疗鼻咽癌放疗引起的不良反应，治疗组发 生急性黏膜放射损伤、急性放射性皮肤损伤和咽 干、张口受限的总发生率较对照组低，差异有统 计学意义( P ＜0. 01) 。 4. 3. 2 油剂: 黄露等 ［25 ］ 运用复方紫草地榆油( 紫 草、地榆、蒲公英、千里光、生大黄) 治疗鼻咽癌 患者放射性口腔炎，对照组予常规漱口液含漱; 观察组除以上治疗，另予复方紫草地榆油外用， 4 次/天。放疗结束 1 周后，观察组Ⅱ度及以上口 腔黏膜反应患者疗效评分为( 3. 72 ± 0. 65) 分，对 照组为( 2. 17 ±0. 83) 分，2 组差异有统计学意义( t =8. 66，P ＜0. 01) 。 何报宁等 ［26 ］ 将 40 例头颈部恶性肿瘤放疗后所 致Ⅲ度急性放射性黏膜炎( ＲTOG 标准) 患者随机分 成治疗组和对照组各 20 例。治疗组使用自制复方 二黄油( 紫草、红花、生大黄、生黄芪、当归) 涂 于创面，2 或 3 次/天; 对照组用金因肽喷于创面， 2 或 3 次/天。结果表明，急性放射性黏膜炎治疗 组和对照组有效率分别为 90. 0% 和 55. 0% ( χ 2 = 4. 514，P ＜0. 05) 4. 3. 3 含漱液: 魏正茂等 ［27 ］ 将 62 例接受放射治 疗的头颈部恶性肿瘤患者随机分成 2 组。治疗组自 放疗开始即予中药清凉滋润汤( 生石膏 15 g，生地 黄 10 g，牡丹皮15 g。连翘15 g，麦冬15 g，赤芍 15 g，元参15 g，生甘草6 g 等) ，每日1 剂，水煎 取汁 400 mL，频繁含漱; 对照组予复方呋喃西林 液，每日频繁含漱，直至放疗结束。结果显示治 疗组放射性口腔炎及咽喉炎症状持续时间显著低 于对照组( P ＜ O. 01) ，且治疗组放射性口腔炎严重 程度低于对照组( P ＜0. 05) 。 林兰珍等 ［28 ］ 观察自制中药含漱液减轻鼻咽癌 放疗患者口腔黏膜反应的效果，将 100 例首次接受 放射治疗的鼻咽癌患者随机分成 2 组。观察组采用 自制中药液含漱( 黄芩 25 g，黄柏 25 g，蒲公英 25 g，薄荷5 g，每日500 mL，三餐前后、放疗前、 睡前含漱) ，对照组予消炎漱口液含漱( 庆大霉素 4 mL + 地塞米松5 mg + 利多卡因20 mL + 生理盐水 250 mL +5%碳酸氢钠溶液 250 mL，三餐前后、放 疗前、睡前含漱) 。观察结果显示在放射治疗第 3 周末、第 7 周末、结束后 1 周末，观察组口腔黏膜 反应情况均轻于对照组，2 组差异均有统计学意义。 ( Z 值分别是37. 645、22. 880、10. 874，P ＜0. 05) 5 结语 放射性口腔炎是一种常见的放疗不良反应， 严重时可导致放疗的暂停与中断，进而影响肿瘤 的治疗效果，故放射性口腔炎的防治具有重要意 义。中医学认为，放射性口腔炎的基本病机为火 毒伤阴，临床证型以阴虚津亏证多见，兼见热症， 同时可有气滞血瘀等其他证型。各医家对放射性 口腔炎的治法不一，手段多样，但多数以滋阴清 热、凉血解毒化瘀为主。目前关于中医治疗放射 性口腔的报道尚存在一些不足，如样本量较小、 有效性难以判定，且放射性口腔炎的分级标准及 疗效评价标准有待统一。根据中医“治未病”的理 念，要注重预防为主，防治结合，从而提高防治 放射性口腔炎的治疗水平。 来源：北京中医药 作者：顾田 贾立群 |
