常某,女,54岁,2017年8月22日入院。患者6年前无明显诱因出现口干渴、多饮、多尿、消瘦等症,于我院诊断为“2型糖尿病”,口服“二甲双胍片”等药物控制血糖,饮食运动无规律,血糖监测不及时,上述症状时轻时重。1年前患者因血糖升高导致昏迷,于某医院住院治疗,疗效不佳。2周前患者自行增加胰岛素剂量,血糖仍控制不佳。刻见:精神差,口干渴、多饮,消瘦,怕热汗出,盗汗,偶有头晕、头痛,双目视物模糊,右眼较甚,时有胸闷,气短,双下肢凉麻,泡沫尿,夜尿3~4次;大便干,2日1行。近期体重下降6千克。双下肢轻度浮肿。
诊断:消渴(阴阳俱虚血瘀)。
治则:滋阴助阳,补肾化瘀。
方药:肾气丸加减:制附子6g(先煎),桂枝12g,干地黄30g,生山药15g,制山萸肉15g,泽泻10g,茯苓20g,牡丹皮10g,肉苁蓉30g,火麻仁30g,怀牛膝15g。水煎服,日1剂,早晚温服。
诸症好转,仍有头晕头痛,舌质淡暗,加地龙、全蝎,活血通络。
用药3天临床症状减轻,用药6天临床症状明显缓解,相关指标好转。
医案分析
患者中年女性,《内经》所云:“年四十而肾气自半。”消渴日久,耗伤肾精,津液亏虚,虚火内生,故见怕热汗出,或有盗汗,大便干等阴虚症表现。久病阴损及阳,导致肾气不足,气虚津不上承故见口干渴、多饮,脑窍失养,故见头晕、头痛;肾阳虚则水气不化而致水湿内停,小便不利,水湿泛溢于四肢,故见双下肢肿,水谷精微随水湿外漏,故见泡沫尿;《素问·调经论》曰:“阳虚则外寒。”温煦失司,阳气虚运血无力,血行滞缓,久则成瘀,肢体经络失养,故见双下肢凉麻,瘀血痹阻心脉,心脉不通,故见胸闷气短。据舌脉,本病辨证为阴阳俱虚血瘀证。
用法要旨
微火助阳,少火生气
《黄帝内经·阴阳应象大论》曰:“壮火食气,少火生气。”本方在肾气丸基础上加肉苁蓉、火麻仁,温肾益精,暖腰润肠,少量补阳药与大队滋阴药为伍,旨在微微生火,少火生气。诸药合用,助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾阳振奋,气化复常,则诸症自除。
阳中求阴,阴中求阳
患者久病阴损及阳,终致阴阳两虚肾为水火之脏,内寄命门之火,为元阳之根本。治宜“益火之源,以培右肾之元阳(景岳全书)”。方中附子、桂枝、肉苁蓉温肾助阳,熟地、山药、山萸肉、牛膝滋阴益肾,补阳之中配伍滋阴之品,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”之义,《景岳全书·新方八阵·补略》。阳中求因,阴中求阳,阴阳互根互用。
补而不滞,活中寓养
叶天士《临证指南医案》指出“百日久恙,血络必伤”。方中大量补益药,配伍少量活血药,使全方补益不留瘀,活血不伤正,丹皮苦辛而寒,擅入血分,牛膝苦酸而甘,引药下行,合桂枝则可调血分之滞,三药补中有泻,俾邪去而补药得力,为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。患者头晕、头痛,“不通则痛”,结合舌质暗,考虑患者瘀血阻窍,予加用地龙、全蝎活动通络之品后患者症状缓解,则体现了“通则不痛”之原理。(庞国明 姚沛雨 刘静)
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