|
全国名中医张洪春系中日友好医院主任医师、教授，在继承名老中医学术思想的基础上，通过多年临床实践，形成了独特的肺脾常见病和其他疑难病的辨证论治思路，尤其擅于应用疏风解痉法治疗哮喘病（咳嗽变异型哮喘）。现将张洪春诊疗支气管扩张临床经验整理如下。
急则治标
清痰热凉血止血，兼以扶正
张洪春认为支气管扩张属于本虚标实证。本虚则易感外邪，使病情进行性加重。病情加重时可出现剧烈咳嗽，咯出大量腥臭脓痰、痰中带血，甚至咯血。“急则治其标，缓则治其本”，故急性加重期以治标为主，兼以补虚扶正。
肺“为华盖”“为娇脏”，外邪入侵，最易犯肺，肺主宣发肃降和通调水道功能失调，气不布津，津凝为痰。子病及母，使脾失健运，津液输布失司，痰湿内生，上渍于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰湿之邪，壅积于肺中，日久不化，郁久化热，炼液为痰。痰浊壅塞气道，出现咳嗽、咯吐脓痰或带有腥臭味黏痰。热痰、顽痰久居于肺，邪热内生，灼伤肺络，血溢脉外，则咳吐血痰，甚者反复咯血。此时治疗当以清热化痰、凉血止血为要。
若病证以痰热为要，主要症见咳嗽，咯腥臭脓痰，张洪春多用鱼腥草、贝母、瓜蒌等，同时兼以祛风除表邪，以免外邪留恋，病势缠绵。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肝肺协调，同主全身气机。肝主疏泄，性喜升发，肺主肃降；肝脉布胁肋，上注于肺；《灵枢·经脉》述足厥阴肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。若肝失条达，气郁化火，肝火循经上逆犯肺，木火刑金，气火上逆，血络受损而致血溢络外，则发为咳嗽、咯血。此时应以青黛、白芍、柴胡、黄芩等泻肝火。《明医杂著·劳瘵》曰：“若先见血证，或吐衄盛大者，宜先治血。”张洪春认为急性期多由于“热伤血络，血溢脉外”致出血，治疗时当以收敛止血、凉血止血为要，同时配合活血化瘀药物，以确保“止血不留瘀”。急性发作期在治标实证的同时，亦应注意扶正，以免正气虚弱，病邪留恋。
缓则治本
调肺健脾益肾，兼以驱邪
张洪春认为，支气管扩张缓解期应以治本为主。此病病程长，病情易反复，缠绵难愈。久病多虚，因此缓解期患者症状虽有所缓解但仍需坚持用药，以防病情反复或加重。治本的同时兼以祛邪，以免邪伏体内成为反复发病的诱因，此观点体现了中医学“治未病”的思想。
本病病位在肺，但久病可使肺、脾、肾三脏俱虚。久病肺虚，可见肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚。肺气虚则无力推动水液运行，则痰湿停于肺，聚而成痰。肺阴虚，则虚火内生，痰火胶着加重病情；且肺虚则卫表不固，卫外功能失常，易受六淫邪气侵扰，而致病情反复加重。子盗母气，肺病日久必使脾脏受累，脾失健运，则痰饮内停，上渍于肺，故“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。《黄帝内经》云“脾气散精，上归于肺”，脾主运化，为气血生化之源。脾虚则气血生化无源，使肺失所养则肺气更虚。肺脾气虚不能摄血，血溢脉外，可见咯血。因此缓解期当以健脾益气、化痰为主，常选二陈汤、山药、炒扁豆、白术等，伴气短乏力者，可加太子参、生黄芪等健脾益气。健脾的同时注意清肺化痰止咳，导师常选用桔梗、桑白皮、枇杷叶、紫菀、款冬花、前胡、川贝母、浙贝母等。肾为五脏六腑之本，久病及肾。肺阴不足，可累及于肾，肺虚肾失滋生之源，肾虚相火灼金，阴虚火炎，可见干咳无痰，或咯血。如《景岳全书》云“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血”；又“肺为气之主，肾为气之根”，肾虚不纳气，则短气，故久咳当补益肾气。
“久病必虚”“久病必瘀”。支气管扩张患者病久多伴瘀血，治疗时当加用活血化瘀之品。《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”本病病久痰瘀互结可导致咳血症状，因此张洪春认为缓解期必活血化瘀，以防痰瘀互结而加重病情。
治疗重视体质因素
张洪春提出，不同患者体质不同，饮食习惯的差异及情绪波动均可影响本病的发生、发展。当代人生活节奏快，精神紧张，情志不畅，易致肝气不舒。素体肝旺，情志抑郁，肝失条达，气郁化火。肝火循经上逆犯肺，木火刑金，灼伤肺络，而发咳嗽、咯血。治疗时应注重清泻肝火、畅达气机。若素体脾气虚，脾失健运，痰浊壅盛；脾不能资肺，肺气亦虚，可见短气，咳嗽声低，痰涎壅盛，纳呆乏力。肺脾气虚，卫外不固，易反复出现外感症状使病情反复加重，故治疗时应将健脾益气贯穿始终。若患者平素嗜好烟酒辛辣，易损胃伤脾，脾失健运，则痰湿内生，久郁化热，形成痰热蕴肺。支气管扩张患者素体多为阴虚之体，感受六淫之邪后入肺多从热化，使肺之阴津亏损，久必及肾，致肾阴不足，不能制阳，则相火益盛，治疗时当于清痰热中佐以养阴之品。临证时重视患者体质特点及饮食习惯，明辨寒热虚实，审证辨因以明确治则，是张洪春辨治支气管扩张的特色。
典型医案
患者，男，59岁，2012年4月6日初诊：患者支气管扩张急性加重3天。临床症见：咳嗽，咯吐深黄色黏痰，痰量多，可闻及轻微腥臭味，痰中未见带血，咽痛，胸部闷热，心烦，偶有恶风，无胸痛。眠差，饮食尚可，小便可，大便偏干。舌红，苔黄，脉滑数。支气管扩张病史7年，此次因外感诱发。
诊断：（本虚标实，肺脾气虚为本，痰热蕴肺为标型）喘证肺痈。
治则：先治标，以清肺化痰、止咳利咽。
方药:黄芩12g，鱼腥草30g，金荞麦15g，浙贝母10g，橘红10g，牛蒡子10g，栀子10g，炙杷叶10g，百部10g，桔梗10g，青果10g，射干10g，蝉蜕8g，山茱萸10g，炒枣仁15g，生甘草10g。7服，水煎服，每日1服，早晚分服。
患者服7服后，病情有所好转，咯痰次数减少，痰量减少，痰色由黄转黄白相间，痰质稀。咽痛好转，心中烦闷感缓解。自觉恶风，食欲差，稍有乏力感，眠差。舌暗红，苔黄，脉滑数。调整处方，上方去金荞麦、炙杷叶、青果，加防风8g，茯苓15g，白术15g。续服7服后，病情较前大有好转，诸症平稳。
跟随张洪春诊治多例支气管扩张患者，整体以“急则治标，缓则治本”为基本原则，遵循“未病先防，既病防变”的治未病思想，以健脾益气化痰贯穿始终，同时注意调畅肝气，明辨肺肾阴虚，审证用方常获佳效。（敬岳 刘颖 秦玉英 北京中医药大学）
|
