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王书臣 ( 1945—) 男，教授，研究生导师，享受国务 院政府特殊津贴，第五批全国老中医药专家学术经验继承 工作指导老师，第四批北京市级老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。从事呼吸系统疾病临床、科研和教学工 作 40 余年，擅长中医药治疗急慢性咳嗽、支气管哮喘、间 质性肺病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等呼 吸系统疾病及内科疑难杂症。发表学术论文 50 余篇，主编 医学专著两部。 支气管扩张症归属于中医学 “咳嗽” “肺痈” “咳血”等范畴，其主要表现以反复咳嗽、咯痰为 主，部分伴有咳血。通常医家治疗此病只重视清肺 化痰，而不能正本清源，治其根本，故痰愈清而人 愈疲。王书臣主张该病热毒虽贯穿于疾病的始终， 但元气与阴火失衡导致反复发作，阴损及阳，阴阳 两虚乃是病本所在。该病因实致虚，虚中有实，实 中兼虚，治疗时当标本兼顾，分期论治。现将王老 师治疗支气管扩张症的经验介绍如下。 1 热毒贯穿于疾病始终，清热利肺排痰为先 支气管扩张症常继发于幼年时下呼吸道感染 ( 病毒性、细菌性、麻疹性等) 或其他呼吸道感染 ( 如结核等) 。王老师认为，幼年或发病早期患者 常因外感热毒之邪或他邪入里化热，热毒熏灼肺 脏，血热壅聚，酝酿成痈 ， 《诸病源候论·肺痈 候》云 : “肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成 也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受 风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成 痈，热又加之，积热不散，血败为脓” 。患病日 久，肺气虚损，子病及母，疾病反复发作，终至肺 脾两虚，脾虚气化无权，津液不归正化，聚而成 痰，痰浊内蕴，日久化热，痰热蕴结于内，即使患 者处于缓解期，也常咯吐黄绿脓痰，诚如 《医门 法律·肺痿肺痈门》所云 : “肺痈由五脏蕴祟之 火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热熏灼， 即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈” 。因 此，在支气管扩张症的发生、发展过程中，热毒内 蕴贯穿始终。 支气管扩张症患者发病伊始或急性期时，往往 可见发热、咳嗽、咯黄脓痰或可见咯血鲜红等症， 此时王老师主张使用大剂量清热解毒之品，临床常 用马鞭草、鱼腥草、紫花地丁、虎杖、白花蛇舌 草、重楼、马齿苋、败酱草、半枝莲、半边莲、黄 芩、黄连等。支气管扩张症急性期以热毒内蕴或痰 热壅肺证最为多见，而感染常为导致疾病急性加重 的原因，清热解毒类中药具有抗菌及抗病毒的作 用 ［1 ］ 。同时还强调清热解毒类中药亦存在类似抗 生素的 “耐药”现象，故在治疗过程中要交叉使 用不同的清热解毒类中药，以免产生耐药。 对于长期频繁反复发作的支气管扩张症，治疗 时予以桔梗、芦根、金荞麦配伍黄芪托毒排脓。若 表现为咯吐黄脓痰为主症者，选用金荞麦、鱼腥 草、黄芩等清热排脓消痈。王老师亦主张，在急性 期清热解毒同时需顾护阴液。痰液的产生责之于津 液代谢障碍，支气管扩张症患者由于久病致肺气亏 虚，不能温化水饮故而成痰，大量痰液的产生及排 出造成阴液缺失，终至阴虚肺燥，故在急性期亦常 加养阴药，如生地黄 20g、玄参 20g、麦冬 30g、南沙参 30g 等兼顾病本。同时强调，对于痰黏难 出者养阴药有增液行舟之妙，有利于排痰。 2 热迫血行，清热凉血炭类为要 支气管扩张症急性期，患者往往表现为咯吐大 量黄脓痰，或火热灼伤肺络、血溢脉外，临床可见 咯血或痰中带血，若咯大量鲜血者，则以止血为 要 。《明医杂著·劳瘵》曰 : “若先见血证，或吐 衄盛大者，宜先治血” 。火热为咯血的主要病机， 肺热伤络或木火刑金而致肺络受损，患者一派热 象，热毒太盛可迫血妄行致咯血 。 《济生方·吐 衄》云 : “夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖 血得热则淖溢，血气聚热，血随气上，乃吐衄。 ” 《医学从众录·血证》指出 : “血随火而升，凡治 血证以治火为先。 ”此时予大蓟 30g、小蓟 30g 止 血往往获良效，少量咯血时，还可选用黄芩炭 15g、地榆炭 20g、生地炭 30g 等清肺热、凉血止 血之品，并可配以桑白皮、地骨皮清热泻火，火灭 则血不妄行而达止血的功效。同时加入黄芪补气以 摄血，所谓 “有形之血不能速生，无形之气所当 必固” 。 3 痰阻气道挛急，兼以治疗哮喘 支气管扩张合并支气管哮喘出现漏诊的原因主 要是哮喘的临床表现不典型，当支气管扩张症状明 显时，容易掩盖哮喘症状，从而仅诊断为支气管扩 张症，而忽略哮喘的存在。由于发病原因尚未阐 明，该病的临床表现有一定的特殊性，给诊断带来 一定的难度，因此在治疗时往往效果不佳。 支气管扩张症患者痰阻气道常可诱发气道痉 挛，甚至合并支气管哮喘。王老师治疗支气管扩张 合并哮喘时，常以二仙汤合半夏泻心汤补肾阳、调 脾胃与化痰解痉平喘并治。王老师治喘方中常用葛 根 ，《伤寒论》有云 : “太阳病，桂枝证，医反下 之，利遂不止，脉促者，喘而汗出，葛根黄芩黄连 汤主之” ，说明葛根芩连汤不仅治下利，同时还有 平喘之功。气道痉挛阻碍了痰液排出，常予地龙 20g、穿山龙 30g 清热定喘。地龙性寒、味咸，入 肝、胃、肺、膀胱经，具有清热止喘的功效 ， 《本 草纲目》载其 “性寒而下行，性寒故能解诸热疾， 下行故能利小便，治足疾而通经络也” ，且地龙提 取物可明显延长豚鼠哮喘发作的潜伏期 ［2 ］ ; 穿山 龙性微寒，味苦，入肝、肺经，有清肺化痰、止咳 平喘的作用，穿山龙可明显减少哮喘豚鼠肺组织嗜 酸性粒细胞浸润，减轻哮喘气道炎症，对组胺或乙 酰胆碱喷雾诱发的支气管痉挛有预防作用 ［3 ］ ，故 二者相伍，使痉挛的气道得以畅通，由此痰液易于 排出。 4 火与元气不两立，健脾补肺是关键 “火与元气不两立”是内伤疾病病机的总概 括，元气不足则阴火内生，气火关系失衡同样也是 支气管扩张症的基本病机。现代研究证实，免疫功 能缺陷是支气管扩张症形成的原因之一，也是反复 急性加重的关键因素 ［4 －7 ］ 。 由于各种内因外因导致脾胃亏虚，肺失所养， 加重肺脏损伤，阴火乘虚入肺络，耗损肺气，烧灼 肺叶、肺络，进一步耗损元气，元气无力制约阴 火，致气火关系失衡，最终阴火独盛于内，伤及肺 之形气，伤气则肺失宣发肃降受损，伤形则致肺络 扩张，最终形成支气管扩张症。同时脾胃受损，脾 失健运，水谷不归正化，元气无以滋养，反内生痰 湿 ，“肺为储痰之器” ，痰湿蕴结于肺，郁久化热、 化火资助阴火，助阴火亢盛灼伤肺叶、肺络; 痰阻 气机，致血运不畅，凝滞于内，产生瘀血，瘀阻于 肺络，加重元气亏虚，最终引起痰、火、瘀等病理 产物产生并胶结蓄积于肺，加重肺络扩张。因此， 元气不足，阴火内生，气火关系失衡是支气管扩张 形成的基本病机，亦是痰、瘀、火等病理产物产生 的关键 ［8 ］ 。 本病针对感染、咯血、咯痰、哮喘等症状的治 疗均是治标之法。痰、瘀、火的产生对于疾病的发 生发展固然重要，但是元气不足，阴火内生，乘于 肺络才能更加全面地概括支气管扩张症完整的病因 病机，而气火关系的失调及相互影响更是导致支气 管扩张症反复发作、迁延不愈的关键因素。因此， 支气管扩张症缓解期治疗的重点在于补脾胃，益元 气，散阴火，祛邪气，以提高机体免疫力，抑制定 植细菌，从而延长缓解期，防止急性感染的出 现 ［9 ］ 。此期尤其重视患者肺脾功能的调节，常重 用黄芪 30 ～60g，一为益气升阳，健脾补肺，令元 气充足; 二为益气固表，脾旺肺充，卫强而表固， 减少感冒次数，减少发作; 三为益气托毒排脓。王 老师还强调，高龄患者即使在急性发作期甚至伴有 发热之际，亦可重用黄芪。 5 气阴同治，阴阳并补治根本 支气管扩张症患者无论急性期或缓解期，均可 见咳嗽、咯痰。大量痰液的咯出致使患者体内津液 缺乏，而热毒内蕴贯穿于支气管扩张症发生发展全程，热为阳邪，耗气伤津，每易动血，迫血妄行， 津血同源，故疾病反复日久必致气阴两虚。支气管 扩张症常继发于肺部感染性疾病，疾病早期即可见 肺气虚，咳嗽、咯脓痰、咯血反复发作，肺气耗伤 日久，肺病及脾，脾气虚，脾阳不振，则不能充养 肾阳，则肺脾肾虚。肾气亏虚，脾阳不健，水液代 谢失常，故此类患者长期大量咯痰，蕴热于肺易伤 气阴，肺气不清、脾湿下注、肾元亏虚，故卫气生 化无源，易因感外邪而致频频发作。 另外，本病日久不愈或反复发作，耗伤肺气， 故疾病早期即可见肺气虚，尤其对于高龄患者，正 气日渐衰弱，母病及子，肺虚终致肾气亏虚，肾主 水，肺为水之上源，人体内的水液只有经过肾阳的 温化及肺气的宣发肃降，才能完成其正常的水液代 谢，若肺肾俱虚，则阴津不归正化而生痰，故王老 师在治疗肺肾两虚的支气管扩张症患者时，主张加 入温补肾阳之品，如仙茅 20g、淫羊藿 20g 以补肾 而壮元阳，肾阳充而气根固。 6 典型病例 患者，女，58 岁，2015 年 12 月 8 日初诊。主 诉: 间断咳嗽、咯脓痰 30 余年，加重 1 周。13 岁 时患肺炎，此后即出现反复咳嗽、咯脓痰，偶有低 热及咯血。胸部 CT 可见双肺下叶多发囊状及柱状 支气管扩张，每于受凉或感冒后出现咳嗽、咯脓 痰，伴喘息气短，活动后加重，每年急性发作 3 次 以上。刻诊: 咳嗽，伴咯黄脓痰及血痰，喘息气 短，动则加重，喉间痰鸣有声，口干口渴，乏力， 胃脘部饱胀感，食后加重，大便偏干，小便正常， 夜眠可，舌暗淡、边尖红、苔黄微腻，脉滑数。西 医诊断: 支气管扩张伴咯血; 中医诊断: 肺痈，证 属痰热蕴肺，血热妄行为标，肺肾两虚、气阴不足 为本。治以清热化痰、托毒排脓止咳、凉血止血为 主，益气养阴 为 辅，处 方: 黄 芪 60g，南 沙 参 30g，桑白皮30g，地骨皮20g，黄连10g，鱼腥草 30g，金荞麦30g，桔梗12g，马齿苋30g，冬瓜子 30g，穿山龙 30g，地龙 30g，前胡 15g，浙贝母 20g，紫菀15g，款冬花15g，生地炭20g，黄芩炭 20g，大蓟 30g，小蓟 30g，仙鹤草 15g。7 剂，每 日 1 剂，水煎服。 2015 年 12 月 15 日二诊: 血痰止，咳嗽次数 减少，黄脓痰量亦有减少，活动耐力略有好转，仍 有喘鸣，口干减轻，舌边尖红有改善。上方去紫 菀、款冬花、大蓟、小蓟、仙鹤草，加石韦 30g、 芦根 30g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 12 月 22 日三诊: 咯黄痰、喘息症状 明显减轻，舌淡暗、苔白微腻，脉滑，双尺脉沉。 二诊方加仙茅 20g、淫羊藿 20g，黄芩炭及生地炭 改为黄芩、生地黄。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 随访半年来无急性加重情况，咳嗽症状轻，咯黄白 痰，无咯血，活动耐力明显增强。 按语 : “火热”为支气管扩张咯血的主要病 机，肺热伤络或木火刑金而致肺络受损，血溢脉 外 。《济生方·吐衄》云 : “夫血之妄行也，未有 不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气聚热，血随 气上，乃吐衄 。 ” 《医学从众录·血证》也指出: “血随火而升，凡治血证以治火为先。 ”本例患者 应用黄芩炭、大蓟、小蓟、仙鹤草、生地炭凉血止 血，热毒贯穿于疾病始终，故同时伍用金荞麦、马 齿苋、桑白皮、地骨皮、鱼腥草清热排脓消痈。该 患者乃久病，气血不足且阴液暗耗，故重用黄芪为 君，补气摄血同时托毒排脓，南沙参为臣，益气同 时兼顾养阴，再以地龙、穿山龙、紫菀、款冬花平 喘解痉止咳改善症状，故数剂即令血止，而咳喘诸 症减轻。二诊时患者咯血已止，去止血药物，患者 仍余喘促，故加石韦 30g，本品性虽属寒凉，但凡 于临证所见咳喘之症，无论虚实寒热均可以随证伍 用，有祛痰平喘之效。常与地龙、穿山龙合用，以 全定喘解痉之功。芦根甘寒轻浮，善清肺热，同时 可润肺生津，乃肺热伤阴之要药。三诊时患者咳喘 症状均有改善，本证显露，遂治病求本，加入仙 茅、淫羊藿以补肾纳气，扶正固本，淫羊藿辛温燥 烈，长于补肾壮阳，仙茅辛热燥烈，善补命门而兴 阳道，二药合用，治疗久咳虚喘，补肺益肾、纳气 定喘，使肺气旺、肾阳充、痰浊消，而诸症可平， 且因方中始终有清热解毒及滋养津液之品，故不必 惧其温热之性。患者咳血全止，黄芩炭改为黄芩以 清肺热，生地炭改为生地以清热凉血、益气生津。 参考文献 ［ 1］ 王宇翎， 张艳， 方明， 等． 白花蛇舌草总黄酮的抗炎及抗 菌作用［ J］ ． 中国药理学通报， 2005， 21( 3) : 348- 350． ［ 2］ 黄荣增， 吴娟， 陶群， 等． 地龙提取物柱层析各部位的平 喘活性研究［ J］ ． 中国药师， 2010， 13( 11) : 1557- 1558． ［ 3］ 王媛， 陈晓庆， 王非， 等． 穿山龙对哮喘大鼠气道炎症的 影响［ J］ ． 中国中医药科技， 2013， 20( 3) : 250- 251， 240． ［ 4］ 朱振侠． 支气管扩张的机制探讨及治疗策略研究［ J］ ． 中医临床研究， 2014， 6( 23) : 135- 137． 作者：王冰 樊茂蓉 崔云 张琼 苗青 王书臣 |
