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自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例不明原因肺炎，经国内学者研究发现为新型冠状病毒感染引起[1]。新型冠状病毒肺炎具有强烈传染性[2]及家族聚集性[3],已在我国多个地区流行。截止2020年2月，全国31个省市自治区、直辖市确诊人数已逾6万人[4]。目前对于新型冠状病毒肺炎，除对症支持治疗外，仍没有确认有效的治疗方法[5,6,7]。
新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴[5]。纵观中医药几千年发展历程，对疫病具有深刻的认识，且具有较好的防治作用。尤其在2003年非典疫情中，中医药因其卓越的疗效被世界认可与肯定[8,9]。此次疫情暴发后，我院积极响应国家号召，成立第一批支援团队于2020年1月27日抵达武汉，立即接管湖北省中西医结合医院呼吸四病区开展诊疗工作。截止2020年2月，累积接诊患者50余名。通过临床观察发现，大部分患者同时存在肺部症状与胃肠症状，运用“肺肠同治”理论开展临床辨证施治，获效尚佳，现将体会汇报如下，供同仁指正。
1 主要病因——四时不节，天行时疫
《素问遗篇·本病论》记载“四时不节，则生大疫。”回顾湖北武汉地区近3年同时期气温变化，2019年乙亥年冬春季气温较往年偏高，民众普感气温较往年温和，冬行夏令，气候应寒反温，利于疠气滋生与瘟疫的流行蔓延。《温疫论》记载“病疫之由……冬应寒而大温，得非时之气，长幼之病相似以为疫。”湖北此次疫情，无论长幼，感疠即发，症状相似，故断为疫病，为天行时疫。
2 病邪性质——湿热邪毒兼夹秽浊之气
湖北地处平原，内有丘陵，区域内大量湖泊江河，水域面积宽广，气候常年潮湿。且疫病初发之人，或从事渔产，或生活于周边潮湿之地。疫毒初起以湿毒为主，然发病之时，正值冬春交际，气暖多风，温(火)热与湿毒交织，兼夹秽浊之气而成湿热邪毒。临床上患者多出现但热不寒、喘憋、乏力、纳差等湿热邪毒内闭之表现。
3 核心病机——邪伏膜原，肺肠同病，散行三焦
肺与大肠相表里，同开窍于鼻；脾与胃相表里，同开窍于口；肺脾胃大肠同属三焦，经脉相联，互为表里，生理上相互关联，病理上相互影响。疫毒邪气，从口鼻而入，内伏膜原，肺肠同病，散行三焦。邪出上焦，则肺卫受邪；邪入中下焦，则脾胃大肠受扰。
疾病早期，邪犯肺卫、伏于膜原。《外感温热篇》记载“温邪上受，首先犯肺”。湿热疫毒，重在气分，内伏膜原，首先犯肺。肺卫不和，肺气窒塞，宣降失司，表现为发热、乏力、干咳，严重者出现喘憋。疾病中期，肺肠同病。肺经环循胃口，湿热疫毒沿经下传，中焦受邪，受纳失常，表现为恶心、呕吐、食欲减退。大肠与肺相表里，同开窍于鼻，湿热疫毒从口鼻而入，表里同病，环行内外，下注大肠，耗损阴液，传导失司，表现为腹胀便秘。疾病后期，散行三焦。湿热疫毒交织，弥漫三焦，甚者动血，出现咯血昏迷，脉细身冷，阴阳离厥。
综上所述，湿热疫毒从口鼻而入，内伏膜原，游走表里内外上下，随经散行，致上焦肺闭，中焦湿困，下焦肠满。肺气窒塞郁闭，脾胃运化失常，大肠传导失司，邪无可出之路，内外不通，湿热疫毒弥漫三焦，脏气熏蒸，必成坏病。
4 辨证施治——肺肠同治，畅达气机，邪有出路
肺肠脏腑同时受邪，湿热疫毒郁蒸肺气，气机壅滞，三焦气机失通，邪无出路。治疗应肺肠同治，表里双解，宣散开郁，兼用通腑下利，开湿热疫毒之郁闭，使膜原伏邪从汗利双解。上焦心肺的气机窒塞，治以宣散解表开郁，开闸排气，热随气散，热有出路，下焦腑满湿热郁滞，通腑祛实，湿热疫毒下行外出，湿去气通。三焦气机运化正常，肺主一身之气，肺气宣发肃降，则中焦湿化，兼杂邪气，亦可随之消除。
5 病案举例
候某，女，56岁，武汉人士，有疫病接触史，因“发热伴咳嗽咯痰7天”入院，症见：发热无寒战，热峰38.3 ℃,周身酸痛，肢体乏力，咳嗽咯痰，痰色白、量少、质黏难咳，无口干口苦，无腹泻腹痛，食欲减退，眠可，二便调。舌淡，苔白腻，脉弦滑。既往有糖尿病、高血压病史。胸部CT平扫提示：双肺渗出病变。新型冠状病毒核酸检测阳性。
一诊：患者有明确的疫病接触史，结合患者胸部CT影像，根据新型冠状病毒核酸检测结果，可明确诊断。中医诊断：时行疫病 湿毒闭肺。西医诊断：新型冠状病毒肺炎。入院后予阿比达尔口服抗病毒，对症退热、止咳化痰处理。中医治以“宣肺开郁，开达膜原，辟秽化浊”,方选“麻黄杏仁薏苡仁甘草汤与达原饮合方”化裁，药用：麻黄5 g, 杏仁10 g, 薏苡仁30 g, 甘草6 g, 槟榔10 g, 厚朴15 g, 草果6 g, 知母，15 g, 白芍10 g, 黄芩10 g。4剂，每日1剂，水煎服。
按 疫毒之邪，从口鼻而入。湿热疫疠，重在气分。上扰肺经，肺气窒塞，肺失宣降，上逆而咳；湿浊郁表，卫气郁闭，故发热；湿邪阻滞，营气不和，则周身酸痛；邪伏膜原、湿阻中焦，脾失健运，故纳差不欲饮食；脾失健运，肌肉失养则无力；大便正常，湿浊尚未下注大肠。舌淡，苔白提示素体阳虚湿滞，弦脉主气滞，滑脉主湿，脉弦滑提示湿浊内闭，气机不通。综上合参，病机为湿毒闭肺，治宜“宣肺开郁，开达膜原，辟秽化浊”,遂方选“麻黄杏仁薏苡仁甘草汤和达原饮合方”化裁。
二诊：患者进食中药后，热退，无身痛，食欲较前好转，可进食一碗稀饭，仍咳嗽少痰，出现喘憋，口干口苦，大便干，小便正常，睡眠差。舌淡红，苔黄腻，脉滑。方选“宣白承气汤、升降散合达原饮”加减，药用：杏仁10 g, 瓜蒌皮10 g, 葶苈子15 g, 紫苏子10 g, 大黄(后下)10 g, 石膏20 g, 僵蚕15 g, 蝉蜕10 g, 姜黄10 g, 槟榔10 g, 厚朴15 g, 草果6 g, 知母15 g, 白芍10 g, 黄芩10 g, 芦根30 g。4剂，每日1剂，水煎服。
按 一诊以麻杏薏甘汤解表祛湿，湿邪从皮肤腠理排泄，患者热退，身痛消失，提示表湿已除。湿热邪毒入里，内伏膜原。膜原外通肌肤，内近胃肠，邪入中焦胃肠，湿热疫毒蕴酿成饮。湿毒水饮闭肺，故喘憋气喘。肺气郁闭，腑气不通，湿热留滞大肠，邪无出路，热重便结，故大便干。口苦，为三焦郁热，邪出少阳之症。口干，乃湿热阻滞气机，津液输布失常，持续郁热有化燥伤阴之风险。舌质红，苔黄腻，脉滑提示湿热不去，内结化热。此时不可定睛于肺，而宜肺肠同治，法拟“开肺闭，通腑实，化湿毒，去瘀热”,使湿毒得去，肺气宣通，三焦通畅。故方选“宣白承气汤、升降散合达原饮”化裁。
三诊：患者食欲明显好转，睡眠改善，夜晚可睡5～6 h, 仍有喘憋，干咳少痰，口干口苦减轻，大便日2次，烂便，舌质红，苔黄，脉滑。方选“宣白承气汤、达原饮、升降散”加减，药用：炙麻黄10 g, 杏仁15 g, 白僵蚕15 g, 姜黄15 g, 蝉蜕10 g, 大黄(后下)10 g, 瓜蒌皮20 g, 瓜蒌子20 g, 黄连10 g, 葶苈子15 g, 黄芩15 g, 厚朴15 g, 茵陈20 g, 藿香15 g, 浙贝母15 g, 栀子10 g。4剂，每日1剂，水煎服。
按 湿热疫壅滞中焦，痰热上扰，脾不运化，胃气不和，导致食欲、睡眠障碍。二诊以“宣白承气汤、升降散合达原饮”宣通肺气、通畅三焦，患者食欲好转，睡眠改善，提示湿热疫毒减轻，脾胃运化恢复，胃和则卧安。然患者仍有喘憋，舌质红，苔黄，脉滑。脉症结合，提示湿热未尽、仍有郁热痹阻三焦，三焦气化不司；此时治宜“宣畅气机，清热降浊”,故方选“升降散”化裁。
四诊：患者喘憋明显减轻，无咳嗽，无发热，口干，无口苦，食欲恢复，大便2次日，小便正常，眠可，舌淡红，苔薄黄偏干，脉沉滑。方选“沙参麦冬汤”加减，药用：沙参15 g, 麦冬10 g, 玉竹10 g, 生甘草6 g, 桑叶10 g, 天花粉10 g, 白扁豆10 g。4剂，每日1剂，水煎服。服药后患者自觉上述症状均缓解，继续隔离观察。
按 患者喘憋明显减轻，仍口干，苔薄黄偏干，提示湿毒戾气已退，邪气大衰，但已伤阴，此时尚有余邪滞肺，兼有肺胃气阴亏耗。治宜“益气养阴”,故方选“沙参麦冬汤”加减。
6 小结
本次暴发流行的新型冠状病毒肺炎是由SARS-CoV-2病毒感染所致，SARS-CoV-2病毒与非典SARS-CoV病毒同属β-CoV冠状病毒[10],两者在基因序列上具有79.6%的同源性[11]。
在2003年非典疫情中，呼吸道和消化道症状是SARS-CoV病毒感染的常见表现[12],19%～50%患者合并腹泻，19.6%患者合并恶心和呕吐，13%患者合并腹痛[13]。在此次疫情的病例报道中，新型冠状病毒肺炎临床上除了呼吸道症状之外，部分患者同时合并纳差、恶心呕吐、腹泻等消化道症状[3,14,15,16]。既往研究证实，SARS-CoV病毒引起呼吸道及消化道症状主要与血管紧张素转化酶Ⅱ(ACE2)相关[17]。最近研究发现，ACE2是SARS-CoV-2病毒与SARS-CoV病毒共同的侵入靶点[18,19],SARS-CoV-2病毒通过ACE2进入宿主细胞，不仅在肺泡细胞高表达，同时在食管、回肠、结肠上皮细胞中也有较高表达，通过激活肾素-血管紧张素系统，导致肺、肠道同时受损[20]。针对新型冠状病毒肺炎的治疗，李兰娟院士提出的“四抗二平衡”的救治模式，在治疗呼吸系统的同时，重视胃肠道微生态平衡，做好肠内营养，补充微生态调节剂，初步取得一定的临床疗效，从侧面表明从肠道微生物出发治疗新型冠状病毒肺炎的可能性及有效性[21]。但到目前为止，对于新型冠状病毒肺炎，除对症支持治疗外，仍没有确认有效的治疗方法。
新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴，中医治病讲求整体观念及辨证论治。对于新型冠状病毒肺炎的治疗，临床辨证施治不可囿于“肺系”,而应重视肺肠同治。肺与大肠相表里，同开窍于鼻；脾与胃相表里，同开窍于口；肺脾胃大肠同属三焦，经脉相联，互为表里。时疫疫毒，从口鼻而入，内伏膜原，游走上下，肺脾胃大肠同时受扰，且相互影响。肺气郁闭不宣，宣降失司，脾胃不运，大肠传导功能失常，糟粕不行，湿热与有型实邪相结，出现肺闭腹满，临床上表现为发热、乏力、干咳、纳差、便秘等肺部症状与胃肠症状同时存在。治当“肺肠同治”,活用宣散、和降、清解三法。或开宣肺气、宣散解表，或和解中焦、健脾和胃，或降气通腑、燥湿泄热，谨守病机，随证治之，两法或三法合用，临床疗效肯定。
目前，中医药在新型冠状病毒肺炎治疗中已经显示出明确疗效，使用中药汤剂个体化治疗更有针对性。运用“肺肠同治”理论开展临床辨证施治，对症开方治疗，临床疗效肯定。然临证时间较短，虽取得一些宝贵经验，仍难免粗浅不足，距离战胜疫情，远远不够，还需继续观察与不断总结。寄望祖国重视中医，同行共同努力，盼早日战胜疫情!
来源：辽宁中医杂志 作者：夏欣田 温敏勇 詹少锋 陈伟焘 何靖
广州中医药大学第一附属医院
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