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2019年12月，新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）暴发。随着防控力度的不断加大，我国疫情得已控制，但境外确诊病例仍在增加，防控工作仍是重中之重，不可放松。在疫情期间，大连医科大学附属第二医院中医科姚娓教授多次对雷神山医院大连医科大学附属第二医院管理的A6病区新冠肺炎患者进行线上会诊，为患者远程开方。姚教授从五运六气的角度分析，认为新冠肺炎患者多兼具燥、湿两种病理因素和症状表现，可运用运气学说中“燥湿互济”理论指导新冠肺炎的辨治。笔者对姚教授以运气病机“伏燥兼湿”理论治疗新冠肺炎经验进行总结分析，以期为新冠肺炎诊治工作提供更多思路。
1 基于运气学说理论分析病机
通过分析患者病机及运气特点，姚教授认同龙砂医学流派顾植山教授依据《素问·刺法论》提出的“三年化疫”理论，指出新冠肺炎与“伏燥兼湿”有关，可遵循“燥湿互济”理论进行论治。
从五运六气的角度来看，2017年（丁酉年）春季气温偏低，秋冬燥热突出，属“失守其位”“柔不负刚”的运气变化[1]，“丁柔干失刚，亦木运小虚也，有小胜小复，后三年化疠”（《素问·本病论》）。丁酉岁，阳明燥金司天，燥气蛰伏，产生“伏燥”。新冠肺炎疫情发生于庚子年初之气，岁运为“太商”金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，燥热之气占六气主导位置，不利于伏燥的缓解。燥热之邪随疫疠之气从肺之门户口鼻、皮毛而入，肺为娇脏，主行水，不耐燥热。肺金行令失常，水液不得宣降，停聚一处而生湿，则出现咳嗽、咳痰、喘闷、腹泻等，即燥中有湿。水湿需脾土运化、肾阳温煦，若病情较轻，其他脏腑功能正常，则湿得以化，燥得以润。新冠肺炎患者，尤其是老年患者，多脾胃虚弱、肾阳不足，难以迅速化湿，湿又影响津液正常输布，湿中蕴燥，易出现局部津液不足等燥象，表现为干咳痰少、口渴、便秘等。
临床上，患者以肺经症状为主，兼见脾胃经症状，燥湿共存，既有金运太过引起的倦怠乏力、干咳、少痰、咽干等伏燥之象[2]，也有腹泻、身体困重、舌苔厚腻等湿胜之象，与目前新冠肺炎临床特征分析结果[3]吻合。新冠肺炎患者尸检报告指出尸体肺组织切面可见大量灰白色黏稠分泌物，提示湿邪黏腻阻肺，影响患者的呼吸功能[4]。湿邪兼具燥邪，治疗不宜纯用温燥或苦寒药物。
运气学说对“燥”和“湿”有深刻的认识，其中“燥湿互济”理论源自“标本中气”理论，后随着历代医家认识的深入而不断扩充。燥湿遵循对立制约、互根互用、消长转化等规律[5]。太阴主湿，阳明主燥，太阴与阳明互见，生理状态下人体保持燥湿平衡[6]。因外感燥、湿之邪或内伤致脏腑功能失常，病理表现为水液代谢障碍。津液失于输布而燥，水液停聚不化而成湿邪，燥、湿既可同时致病，也可相互转化，临床可见湿胜引起濡泄，泄利伤津而致燥，即湿从燥化；燥伤肺金，肺宣降失司，行水不及而生湿，即燥从湿化。临证应燥湿兼顾，见燥及湿，以求燥与湿的动态平衡[7]。
2 临床应用
姚娓教授根据对新冠肺炎“伏燥兼湿”病机的整体把握，指出该病多以燥和湿为主要证候特点，可将燥湿表现作为评定指标，依据患者主症、侵袭病位、疾病发展趋势等归纳证型，并结合临床经验推荐治法及方药。
新冠肺炎常见证型可分为燥象为主、湿象为主和燥湿互蕴三大类，其中燥象为主有燥伏太阴证、燥伤肺胃证、燥郁化火证，湿象为主有三焦湿热证、寒湿困脾（肾）证，燥湿互蕴为燥与湿兼证。疾病证候可随患者体质及气候特点发生变化，临证当结合患者病情、体质及运气变化给予相应调整或合方应用。
2.1 燥象为主
(1)燥伏太阴证。此类患者多素体阴虚燥热或感受伏燥之气，又因庚子年金运太过，燥气流行而发病。肺为娇脏，不耐燥邪侵袭，肺居高位，邪必先伤。太阴主湿，喜润恶燥，新感燥邪或伏燥萌动，致使燥伏太阴，表现为发热微恶寒、干咳、痰黏难咳、口渴唇干、皮肤干燥、大便干涩不畅、小便短少、舌红少津、苔薄黄、脉细数。治宜平金清燥、润肺养阴，选用牛膝木瓜汤。该方出自《三因司天方》，针对六庚年金运太过，燥气流行的运气方所设。书中指出在该运气条件下人体易出现两胁下少腹痛、目赤痛、眼角疮疡、喘咳逆气甚、咳血等燥邪偏盛之症。(2)燥伤肺胃证。此类患者为燥邪入里侵及肺胃，耗伤肺胃阴津，导致脏腑失于濡润而发病。又因肺主一身气机，脾胃为中焦斡旋之枢，胃以降为顺，燥伤肺胃可引起肺失宣降，胃不降浊，气机升降逆乱，出现肺胃燥热，甚则阴虚气逆之象，表现为干咳少痰、痰黏难咳或咳唾涎沫、短气甚气逆呕吐、呃逆、嗳气、口渴咽干、唇焦口燥、食欲不振、舌红少苔有裂纹、脉虚数等。治宜清肺益胃、养阴润燥，选用麦门冬汤。该方出自《金匮要略》，为虚热肺痿及胃阴不足所设，与本证病机相合。(3)燥郁化火证。此类患者因燥邪日久不解，内燥与邪热相合，脏腑不得阴液滋润濡养而发病，上焦郁而化火，寒热失于平衡，燥热偏亢于上，气机受阻，下焦失于温煦则寒，呈热郁于上、清冷于下，甚至伤及血分的上热下寒之象，表现为低热面赤、干咳或痰中带血丝、咽喉干痛、胸腔灼痛、喘促、口渴欲饮、大便干结或泄利、小便清长、舌红绛少苔或无苔、脉寸躁尺弱等。治宜平金降火、清上温下，选用正阳汤。该方出自《三因司天方》，针对少阴君火司天，阳明燥金在泉的子午之年所设。此时易热病生于上、清病生于下，出现咳血、溢血、泄利、目赤、心痛等水火寒热交争之症。
2.2 湿象为主
(1)三焦湿热证。此类患者多因湿热偏盛，阻遏气机，弥漫三焦而发病。在上焦，肺气失宣，气机不利，故见呼吸不畅；在中焦，脾受湿困运化不及，故见痞满、纳呆；在下焦，水湿偏渗肠道，湿浊下注，故易出现下利、小便浑浊、带下量多；在外（表），肢体经络感受湿邪，湿性重浊，故见四肢沉重酸痛、倦怠乏力。患者多表现为午后身热、咳嗽喘闷、胸腹胀满、头身困重、肌肉酸痛、大便黏腻、尿浊、女性白带过多、舌胖有齿痕、苔厚腻、脉濡滑或滑数等。治宜化湿行气、清利三焦，选用三仁汤。该方出自《温病条辨》，为治疗湿温初起、湿重于热的代表方剂。(2)寒湿困脾（肾）证。此类患者多因感受寒湿之气后，湿困清阳，脾胃运化无力，寒湿内盛而发病。寒湿为阴邪，日久伤及肾中元阳，尤其是年老肾阳不足的患者，肾阳不足，水液代谢失去蒸腾温煦，以致寒饮内生。患者或无明显发热、咳嗽，多表现为喘促气短、咳稀白痰、倦怠乏力、手足凉、渴不多饮、口淡无味、痞满纳呆、大便溏薄、小便频数、舌淡胖水滑、苔白腻、脉濡细等寒湿困脾及肾虚之象。治宜温化寒湿、补脾益肾，选用静顺汤。该方出自《三因司天方》，为太阳寒水司天的辰戌之年所设。己亥年终之气的主气及庚子年初之气的客气为太阳寒水，因此年末岁初，人们易感太阳寒水之气，湿邪也易从寒化。若疫疠之气随寒邪中人，因感寒起病或症状表现偏于寒性者，可应用该方。
2.3 燥湿互蕴
(1)燥与湿兼证。此类患者多因感受燥邪后，肺金受损，肺虚累及脾胃，脾胃运化无力而生湿，脾湿阻滞气机，日久津液输布障碍，津液偏聚而生肺燥，从而出现燥湿互蕴、肺脾同病的病证，又因燥失阴液濡养，湿阻气机，易郁而化热，患者多兼具燥、湿之证，且证有化热趋势，临床可见低热或不发热、痰多稀白、喘嗽胸闷、头颈不舒、口渴、咽痛、大便溏薄、小便短赤、食欲不振、舌边尖红、苔白腻偏干、脉濡数，治宜健脾燥湿、清热润燥，选用升阳益胃汤。该方出自《脾胃论》，乃李东垣为脾虚兼见肺病，阳气不升所设。通过培土生金，补脾益肺，增强脾胃运化水湿和肺宣清降浊之力，在健脾益气升阳除湿之上，另以茯苓、泽泻渗湿泄热，佐以黄连退阴火，有“阳中求阴”之妙。
以上是笔者根据“伏燥兼湿”的运气病机，结合“燥湿互济”理论对新冠肺炎患者常见证型作出的初步归类，并提出了相应方药。由于疾病表现形式多样、患者体质各异，因此并不能穷尽所有新冠肺炎患者的证型。对于并非燥、湿为首要致病因素的新冠肺炎患者，要四诊合参随证治之，不可过于拘泥。
3 验案举隅
(1）患者，男，30岁，1990年8月13日出生，2020年2月18日初诊。经远程询问知患者为新冠肺炎疑似患者，其妻为新冠肺炎确诊患者。患者近3d出现轻度咳嗽，以15:00—16:00明显，咳少量痰，痰时稀白时稠黄，伴晨起轻度咽痛，口苦，口干渴，深吸气觉肺内有轻度疼痛感。2020年2月14日口服连花清瘟颗粒后大便稀，停药后大便正常。现大便每日1～2次，小便正常，纳眠可。舌边尖红，苔白略腻。患者平素怕热，偶尔有睡醒后出汗。现服用奥司他韦，静脉滴注抗生素（具体不详），疗效不佳。胸部CT(2020年2月17日）示：右肺下叶、上叶斑片状密度增高影，边界模糊不清。血常规示：白细胞计数正常，淋巴细胞及C-反应蛋白正常，病毒核酸检测N基因（+），ORF基因（-）。西医诊断：新冠肺炎疑似病例。中医诊断：咳嗽（燥伏太阴，燥欲化热）。治法：清肺润燥，平金降火。方拟牛膝木瓜汤合正阳汤。处方：怀牛膝15g，菟丝子10g（包煎），杜仲10g，木瓜15g，枸杞子10g，白芍10g，天麻10g，生姜10g，大枣10g，甘草片5g，旋覆花10g（包煎），当归10g，川芎10g，蜜桑白皮15g，玄参5g，白薇5g。3剂，水煎，每日1剂，分早晚2次温服。
2020年2月21日二诊：咽痛，口干渴，深吸气肺内疼痛感消失，咳嗽次数减少，但咳嗽较深，用力可咳出黄痰。守上方加紫菀15g。3剂，煎服法同上。
2020年2月26日三诊：西药停用3d，已不咳嗽，无黄痰。2月24日复查胸部CT感染灶消失。予升阳益胃汤、正阳汤先后服用。升阳益胃汤处方：黄芪20g，党参片10g，蜜甘草10g，黄连片5g，泽泻6g，柴胡10g，茯苓10g，陈皮10g，白芍15g，防风10g，独活6g，羌活6g，法半夏10g，麸炒白术10g。正阳汤处方：旋覆花10g（包煎），玄参5g，蜜桑白皮15g，白薇5g，当归10g，川芎10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，甘草片5g。两方各5剂，煎服法同上。
2020年3月5日再查胸部CT未见炎症表现，病毒核酸检测转阴。出院隔离观察，随访1个月，症状未复发。
按语：在核酸检测证实感染前，通过辨证论治对疑似患者进行中医药干预，可有效控制患者症状发展，此为中医药防治新冠肺炎的一大优势。患者感受疫疠之邪后，肺宣降失常，燥邪郁热，炼液为痰，出现白黄痰及吸气后胸部疼痛感。温邪入里，伤及少阳，故咽痛、口干苦。15:00—16:00为阳明病欲解时，考虑燥气已达阳明。舌边尖红，边有齿痕，苔白略腻，可知内兼湿热，心火亢盛。患者证属燥伏太阴，燥欲化热，选用牛膝木瓜汤合正阳汤以清肺润燥，平金降火。另外患者生于庚午年，与就诊时庚子年均为金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，符合运气特点。二诊诸症好转，但见咳嗽，加紫菀以清金润肺，消痰止咳。三诊病情平稳向好，为防疾病后期因燥邪阻滞气机而生湿碍脾，故先以升阳益胃汤在平金降火的基础上健脾除湿，益气和胃，扶助正气，后顺应子午年运气特点用正阳汤以调理寒热，巩固疗效。
(2）患者，男，43岁，1977年1月4日出生，2020年2月23日初诊。经远程询问知患者为新冠肺炎确诊患者，以咳嗽、高热、四肢乏力、呼吸困难、腹泻入院。经予奥司他韦、阿比多尔口服抗病毒、莫西沙星静脉滴注抗感染等治疗（具体不详），效果不佳。现觉头身痛，胸腹胀满，口渴，轻度出汗，体温正常，大便成形，每日2～4次，偶有不成形，便意频，小便频，短赤，纳眠可，头颈部昏沉不舒。胸部CT(2020年2月17日）示：双肺感染，符合病毒性肺炎表现。舌质红，苔白兼黄腻，舌体胖大。西医诊断：新冠肺炎。中医诊断：疫病（三焦湿热证）。治法：宣畅三焦，清利除湿。方拟三仁汤合一加减正气散加减。处方：厚朴15g，陈皮10g，藿香10g，茯苓20g，炒苦杏仁10g，滑石10g（先煎），大腹皮25g，茵陈10g，通草10g，麸炒薏苡仁50g，黄芩片15g，竹叶10g，姜半夏10g。3剂，每日1剂，水煎，早晚2次温服。
2020年2月29日二诊：不适感消失，诸症好转，唯觉白天小便频，舌淡红，苔白略腻，舌体胖大。根据症状变化调整方药，处方：厚朴10g，陈皮10g，茯苓20g，姜半夏10g，炒苦杏仁10g，滑石10g（先煎），竹叶10g，麸炒薏苡仁25g，通草5g，车前子10g（包煎）。3剂，煎服法同上。
2020年3月3日患者反馈不适症状均已好转，复查胸部CT正常，预约出院。
按语：患者头身痛、头颈部昏沉不舒，为高热经治疗后气营不足及体内湿浊偏盛所致，非外邪束表，不可用汗法；胸腹胀满、便意频是气机阻滞之象，虽苔黄厚腻，但大便次数较多，非阳明实热肠胃积滞，不可用下法；舌质红，舌苔白兼黄腻，舌体胖大，大便不成形，为中焦湿热；小便频，短赤，乃下焦湿热；肺部感染提示上焦湿热，故辨证为三焦湿热，治当宣畅三焦，清热除湿。以三仁汤宣上、畅中、渗下，合用一加减正气散内化湿滞，另佐黄芩清上焦，泄肺热。二诊诸症好转，去藿香、大腹皮、黄芩、茵陈，减厚朴、通草、薏苡仁用量，加车前子，降低上、中焦的祛湿力量，增强从下焦利湿清热之力，给余邪以出路，湿祛则热清，三焦亦随之通利。
4 小结
本文从五运六气理论的角度分析新冠肺炎“伏燥兼湿”的病机，并结合“燥湿互济”理论认识新冠肺炎燥湿共存、燥湿转化的病理特点，明确疾病发展变化规律，根据患者症状及燥湿主次关系将新冠肺炎常见证型进行归类，并对不同证型推荐方药，有助于临床迅速准确地把握病机遣方用药。五运六气理论赋予医者“天人合一”的时空医学整体观，有助于医生全方位、多角度地分析疫病，真正将整体观念与辨证论治运用到临床。
来源：中国民间疗法 作者：李选 刘勇 牛鑫 鞠文雪 原亚利 杨琦 姚娓
大连医科大学附属第二医院 大连医科大学 大连医科大学附属第一医院
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