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2019新型冠状病毒肺炎（corona virus disease2019,COVID-19）主要由于新型冠状病毒侵袭机体导致，轻者以发热、乏力、干咳或恶心、呕吐、腹泻等为主要临床表现，重则导致人体脏器衰竭甚至死亡，是危害人类健康、影响社会发展的严重传染病。目前现代医学治疗COVID-19仍无疗效确切的抗病毒治疗方法，主要以对症支持治疗为主。
在COVID-19疫情暴发后，国家相关部门明确提出要高度重视中医药在防治COVID-19中的应用，不仅委派张伯礼院士、仝小林院士等高级别专家组多次深入武汉临床一线，设立中医定点医院、独立病房，还在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中明确提出了中医治疗方案，推动了COVID-19中医基础理论体系的构建，为无症状COVID-19感染者的早期干预及提高防治COVID-19的临床诊疗水平提供了理论依据。
1 中医对COVID-19的认识
新型冠状病毒作为一种从人体分离的新的病毒菌株，中医古籍中没有记载，但古代医家根据发病方式和流行趋势，将具有流行性和传染性的疾病统称为“瘟疫”，又名“疫疠”“疫病”，故COVID-19亦归属中医“瘟疫”的范畴。
1.1 病因病机的复杂性
病因病机是医家认识疾病的基础，是通过观察机体阴阳的消长、病邪的进退、病变所在的脏腑、经络及气、血、津、液失调的具体情况归纳出来的，也是进行辨证论治的重要内容之一。因此，《素问·至真要大论》提出“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”。COVID-19作为一种新发的传染病，虽还未形成系统完整的中医病因病机理论体系，但业界已根据其临床表现，多数将其病因归属为“疫毒”。仝小林等[1]根据感染患者多寒湿的临床表现及武汉冬季的发病背景，认为此次疫毒为“寒湿疫”，寒湿伤阳是其主要病机，但入里有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等转变，同时认为此次疫毒的病位主要在肺、脾，可波及心、肝和肾。范伏元等[2]根据湖南省确诊的389例COVID-19病例，认为此次疫毒的病理基础是“湿毒”，病理特点是“夹杂燥邪”，外在表现为肺燥脾湿，肺、脾是主要的病变脏腑，后可伤及五脏。周铭心[3]根据五运六气理论推演天时气化和全国16个方域实际气候指标的六气气化数值提出，此次疫毒为风温夹湿之疫疠，认为肺脾气虚湿盛者为好发之人，肝气失调、素体虚弱者次之。李晓凤[4]基于五运六气理论，认为此次疫毒为“木疫”，感受风热疫毒之气，外风引动内风，木胜乘土，加重脾湿内阻，木火刑金而发病，因此病变脏腑主要涉及肝、脾、肺。南征等[5]结合吉林省COVID-19患者临床表现和五运六气理论，提出此次疫毒为疫疠之气由口鼻而入，内舍于半表半里，邪伏膜原，进而成毒邪，毒舍五脏六腑所致，具有寒、湿、瘀、虚的致病特点，属于中医寒湿肺疫病。
由此可见，各医家根据各自治疗经验，结合患者所处的地理环境、气候条件、生活压力和体质特征等综合因素对疫毒病机的看法略有不同，但多数都认为此次疫毒含有湿疫，可夹寒、化燥、伤阴等，病变脏腑主要涉及肺、脾。《灵枢·九针论》云：“肺者五脏六腑之盖也。”《医学源流论》又提出：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出；太热则火烁金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗精液；太泄则汗出而阳虚；太湿则气闭而邪结。”故此湿疫之外邪容易侵袭肺脏，导致肺的生理功能失常。而且，湿为阴邪，易伤脾阳。脾主运化而化生水谷精微上输于肺，故脾气虚弱时，易导致“土不生金”的脾虚肺弱之证。肺主宣发肃降，主通调水道，肺气虚弱亦可累及脾土，导致脾失健运。故此次疫毒主要表现为湿疫，涉及的脏腑主要为肺、脾。但根据五行相克相生的理论，肺脾功能若长期失常，久可伤及其余脏腑。因此，要明确和掌握COVID-19的病因病机，方可利用中医药特色和优势全面认识、科学诊治COVID-19。
1.2 临床表现和证候的相似性
临床表现是医家诊断疾病的重要依据，通常表现为患者罹患某种疾病后身体发生的一系列异常变化。证候作为中医理论的核心部分，是指通过望、闻、问、切四诊合参获知的疾病发生发展过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动、变化。临床表现和证候类型都是中医认识疾病和治疗疾病的重要前提，对构建COVID-19的中医辨证理论体系具有重要意义。仝小林等[1]通过观察武汉当地的确诊病例，发现多数患者表现为恶寒发热，周身酸痛，胸闷，憋气，气短，乏力，干咳少痰，脘痞，呕恶，纳差，腹泻，大便黏腻不爽，质淡胖、齿痕，苔多白而厚腻或腐，或虽有黄苔，但细察舌体发暗，呈青紫色，脉滑或濡等寒湿阻于肺脾、肺失宣肃、脾失运化之象，提出了寒湿疫的发生发展和演变可分为初期、中期、重症期及恢复期4个阶段。初期主要表现为寒湿袭表、阻肺、碍脾，中期主要表现为疫毒闭肺、肺气闭阻，重症期主要表现为疫毒闭肺伤脾、正气已衰，恢复期主要表现为肺脾气虚、气阴两虚兼余毒未清。陆云飞等[6]通过分析上海的50例COVID-19病例，指出COVID-19患者多在50岁左右，男性居多，证候类型为湿毒侵袭卫表，导致肺卫失宣，下及胃肠，肺脾功能失调为主要临床表现的湿毒阻肺（发热、咳嗽、乏力、纳差、口干、腹泻等症状，舌象为白腻苔，多见滑脉）和湿毒入于气分，郁而化火所致的热毒闭肺（口干口苦、便秘、苔黄、脉数等）。范伏元等[2]分析湖南省50余例COVID-19患者的临床表现和证候，指出大部分患者首发症状为发热、乏力、咳嗽，少部分为乏力、纳差和便稀，极少部分表现为恶寒、周身酸楚疼痛、鼻塞、流涕。此外，此次疫毒患者的舌象还会出现偏苔少、干、偏黄的特点。证候类型主要表现为初期、中期、极期及恢复期，具体体现在初期湿毒郁肺、燥伤肺阴，中期疫毒陷肺，极期（危重症）疫毒壅肺、内闭外脱，恢复期邪未尽、正未复。
综上可知，由于地理环境、气候条件等差异性，导致COVID-19患者的临床表现和证候类型虽略有差异，但总体表现为湿邪侵犯卫表，随后入里发生传变，证候类型基本可分为疫毒阻肺、疫毒内陷、内闭外脱和正虚邪恋。疫毒致病，具有发病急骤、传变迅速的特点。此次疫毒侵袭机体后，容易导致肺气受阻，表邪不解，可迅速入里导致疫毒内陷，更甚者表现为内闭外脱。经药物治疗后，后期可表现为正虚邪恋。因此，医家在临床诊治COVID-19时，要及时掌握患者的临床表现及其传变特征，明确患者属于哪个证候类型，切实发挥中医药在防治COVID-19中的现实意义。
2 中医药对COVID-19的防治
2.1 早期干预
《素问·刺法论》中指出：“正气存内，邪不可干。”《素问·四气调神大论》又提出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”可见，治未病理念是中医一直倡导的防病养生谋略。治未病主要包含未病先防、既病防变与愈后防复3个层面。吕沛宛等[7]提出把艾灸的方法纳入早期防治COVID-19的治疗方案中，对密切接触、居家隔离、集中医学观察者或轻型患者，都可以采用艾灸相应腧穴的方法进行防治。张晋等[8]指出，在历代疫病发生期间，中药香囊采用“通经走络、开窍透骨”的芳香药物，对人体进行整体调节，进而达到避秽浊、防御时疫的效果，因此，可用中药香囊辟瘟囊防治COVID-19。罗丹等[9]主张普通大众的整体预防以扶正为主，避免苦寒直折导致脾胃受损，用药主以茯神、石斛、西洋参等安神定志、益气养阴之品，配伍藿香、紫苏叶等以宣上，畅中，渗下，佐以少许贯众等解毒。对于重症患者使用激素后的不良反应要做到“既病防变”，药物上可予山药、玄参、石斛、远志、茯苓、知母、黄柏、生地黄及山萸肉等益气养阴之品进行干预治疗。对于邪祛正虚的重症患者，可予五叶芦根汤加减进行调理，预防疾病的复发。徐旭等[10]提出对于健康人群、体质偏弱或偏寒、老年人及有慢性基础病、密切接触的人群，可予适量的补气药（方），如黄芪、玉屏风散等进行预防治疗。COVID-19的防治，要采用“三因制宜”的法则，即因人、因时及因地制宜。此外，还提出通过日常的起居有节，调畅情志，清淡且营养饮食，适当运动及香薰疗法等方法进行防治。
综上，对待COVID-19的早期干预，不仅可以采用艾灸相应腧穴、携带中药香囊调理人体的生理机能，而且还可以采用适当的药物调理、规范的生活方式、舒畅情志等方式。未病先防、已病防变、病后防复的治未病思想，是中医药防治COVID-19的特色和优势。因此，要不断地深入挖掘中医药对COVID-19的防治路径，开拓中医药对COVID-19患者的应用前景，以使更多的临床患者和普通群众受益。
2.2 体质学说
体质学说是指在先天禀赋和后天调养的基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面的相对稳定的固有特性，是导致疾病发生发展和转归的重要组成部分[11]。《灵枢·百病始生》指出：“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨，而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《医理辑要·锦囊觉盾编》云：“要知易风为病者，表气素虚，易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰，易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”对于COVID-19，仝小林等[1]指出，寒湿疫毒侵袭人体后，会随患者体质的不同而化热、化燥，耗伤阴津，老年患者容易出现危重的症状，甚至死亡，年轻者较易康复。齐文升主任在微信图文“经方与急危重症”中公开提出要根据疫毒在人体的寒热转归，给予不同的清热解毒、养阴生津、敛汗潜阳、扶正固脱、补气养阴和化瘀理气通络的治疗。徐旭等[10]亦指出，预防COVID-19时，体质平和或偏弱者，可予黄芪、玉屏风散等益气固表；体质偏热者，可予北沙参、菊花等清热生津；体质偏湿者，可予藿香正气软胶囊（水）芳香化湿；体质偏湿热者，可予小柴胡汤调和表里；体质偏寒者，可予玉屏风散加藿香等补气固表、辛温化湿。
《景岳全书》有云“矧体质贵贱尤有不同”，因此，无论是预防新型冠状病毒的侵袭，还是改善和扭转新型冠状病毒感染后导致的病理体质，医家们都需要运用体质学说对中医药防治COVID-19进行指导，根据各种体质类型进行辨体防治，不同的体质特征采用不同的膳食或药物进行调理，才能减轻COVID-19的病变程度，缩短病程，使COVID-19患者的病情趋于向好，或减少COVID-19的发生。
2.3 辨证论治
辨证论治是医者认识疾病和诊治疾病的过程中，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位及邪正之间的关系，并加以判断、概括为某种性质的证，进而确定相应的治疗方法，是医家运用理法方药指导中医临床工作的基本原则。对于COVID-19的防治，临床中医辨证论治多采用临床分期与辨证结合的方法。仝小林等[1]认为初期患者多有寒湿袭表的临床表现，可选用达原饮、藿朴夏苓汤、神术散以除秽化浊，散寒祛湿；中期患者多为疫毒闭肺，可选用麻杏石甘汤、宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤等以宣肺气，通腑泄热；重症期患者证属内闭外脱的危象，多予参附汤、四逆汤配合苏合香丸或安宫牛黄丸以回阳救逆，开闭固脱；恢复期多予六君子汤、竹叶石膏汤、沙参麦冬汤等益气养阴之品。李晓凤等[4]指出初期属木盛土虚证，可予银翘散、桑菊饮、加减葳蕤汤等解表宣肺，疏肝健脾；中期属痰热壅肺证，可予清金化痰方、麻杏石甘汤及小陷胸汤等清金化痰，清肝泻火；危重期属热入营血证，可予生脉散或参附汤、四逆汤、参附龙牡汤配合安宫牛黄丸或紫雪丹等回阳救逆，开窍醒神；缓解期属气阴两虚证，可予竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤等益气养阴。范伏元等[2]报道患者初期为湿毒郁肺、燥伤肺阴证，主张予羌活胜湿汤、达原饮、神术散辅以润燥之品燥湿解表，同时顾护津气；中期为疫毒陷肺证，可予麻杏石甘汤、宣白承气汤、定喘汤合升降散以宣肺通腑，润燥解毒；极期为疫毒壅肺、内闭外脱证，可予四逆汤加人参汤、生脉散、安宫牛黄丸、苏合香丸以开闭固脱，解毒救逆；恢复期为邪未尽、正未复，可予竹叶石膏汤、生脉散加减以益气养阴，里外宣通。周铭心[3]指出患者初期为风温夹湿犯肺，治法为宣肺清热、运脾化浊；中期为风温湿毒壅肺，治法为宣肺平喘、清热化湿；重症期为肺衰腑实而热入心包，治法为清心肃肺、攻下腑实；恢复期患者主要表现为余邪未尽而肺胃阴伤，治法为清热生津、益肺和中。
基于此，可知COVID-19主要分为初期、中期、危重期及恢复期4个阶段，治疗原则初期时以解表祛邪为主，中期祛邪，危重期回阳救逆，恢复期以益气养阴为主。药随证变，因此，医家要深入开展COVID-19的证候学研究，根据患者不同的证候特征采取相应的治疗手段，才能切实提高中医药防治COVID-19的临床疗效，提升中医药防治COVID-19的临床水平，发挥好中医药防治COVID-19的特色和优势。
2.4 整体观念
整体观念贯穿于中医的生理、病理、诊法、辨证和治疗的各个方面，是中医古代唯物论和辩证思想在中医学的体现。整体观念是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，其中重要的一条内容是指人与自然界具有统一性。《四圣心源》云：“六气五行，皆备于人身，内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之。”此次疫情的发作就是源于时行戾气。《素问·宝命全形论》又云：“人能应四时者，天地为之父母。”即人能顺应四时的变迁，自然界的一切都是其生命源泉。故重视人与自然界的统一性在防治COVID-19中具有非常重要的指导意义。徐旭等[10]指出，南方多湿，预防COVID-19可多用佩兰等芳香化湿之品；北方较为干燥，需多用麦冬、芦根等滋阴润燥之品。薛博瑜[12]认为湖北地区患者多以寒湿为主，江苏地区多以湿热疫毒为主，但随着气候回暖，湿邪由寒转热的患者可能会逐渐增加，治疗也要随之改变。
《素问·五常政大论》中指出：“高者其气寿，下者其气夭，地之小大异也，小者小异，大者大异。故治病者，必明天道地理。”《灵枢·五癃津液别》又云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”COVID-19的发生、发展和变化不仅有地域差异，而且还会随着气候的转变而发生变化。因此，在防治COVID-19的过程中，不能只孤立地看待临床表现，还要运用四诊的方法，结合患者所处的地方水土、四时气候、体质年龄等，将COVID-19患者的病因、病位、性质及致病因素等进行综合分析和研究，才能更加准确地把握COVID-19患者的病情变化或普通群众的身体状况，采取适宜的方法，进而达到预期的效果。
3 问题与展望
COVID-19是一种新的传染病，严重威胁人类健康及社会稳定。越来越多的研究报道显示，中医药在防治COVID-19中取得了显著的临床疗效，有效地降低了COVID-19的相关并发症发生率和病死率，但目前关于中医药防治COVID-19仍缺乏较为系统完整的药理学和临床研究。笔者运用中医传统理论从早期干预、辨证论治、体质学说和整体观念4个方面，探讨中医药防治COVID-19的特色和优势，以期为防治COVID-19的研究提供新的思路，为更好地推广中医药在防治COVID-19中的作用提供医学证据。
来源：中国民间疗法 作者：李振 俞科贤
青海大学
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