肾移植术后,慢性肾脏病,法当健脾补肾方药

吴某某,男，45岁,住址广东省揭阳县揭东月城镇篮头村。

主诉：肾移植术后8年余，眼睑及双下肢水肿3月

现病史：患者既往“慢性肾炎、慢性肾衰竭尿毒症期”病史，于2004年8月在我院行“同种异体肾移植术”，术后常规免疫抑制方案：Neoral＋MMF＋Pred治疗。出院后门诊随访，监测血药浓度和肝肾功能。2007年11月患者因尿检发现“蛋白尿3＋”入院，诊断为“肾移植术后蛋白尿：1.CsA中毒；2.慢性排斥反应”，给予中医药治疗后出院。出院后继续以上免疫抑制方案，未规律监测尿常规。2011年12月因无明显诱因下出现双下肢浮肿，伴晨起颜面浮肿入住我科，查血常规：Hb89g/L，肾功：284umol/L，乙肝病毒DNA定量:<5.0E2IU/ml，24h尿蛋白总量:4787mg/24h，B超：双肾萎缩。移植肾未见明显异常。移植肾彩超：移植肾大小形态未见明显异常，移植肾内动脉阻力未见增高，移植肾动脉吻合口未见狭窄。予制定普乐可复＋骁悉＋强的松方案及络活喜、利喜定、康忻联合降压，恩替卡韦抑制乙肝病毒复制，病情稳定后出院。药物服完后患者未继续服用降压药及恩替卡韦，未进行血压监测及定期复查相关检查。3月余前，患者无明显诱因下出现双下肢及眼睑浮肿，无胸闷气促，夜间可平躺，无咳嗽咯痰，未就诊处理。现患者为进一步专科治疗，故于2013年4月7日来诊。

四诊：精神一般，眼睑轻度浮肿，双下肢中度水肿，咳嗽咯痰，痰黄可咯，腹胀，皮肤瘙痒，腰酸，纳可，眠差，尿量少，大便日一行，质烂。舌淡暗，舌下脉络迂曲，苔黄微腻，脉沉细。现服用强的松5mgqd；普乐可复3粒bid，已停药8天；骁悉2粒bid。近期无明显体重下降。
既往史：5岁时曾患甲型肝炎，现已治愈；乙肝病史，曾使用恩替卡韦治疗，2011年12月查乙肝DNA定量：<5.0E2IU/ml，已停服1年余；2004年我院行“同种异体肾移植术”。

辅助检查：　　　　　　

（2011年12月我院住院期间）：血常规：Hb89g/L，肾功：284umol/L，乙肝病毒DNA定量:<5.0E2IU/ml，24h尿蛋白总量:4787mg/24h，B超：双肾萎缩。移植肾未见明显异常。移植肾彩超：移植肾大小形态未见明显异常，移植肾内动脉阻力未见增高，移植肾动脉吻合口未见狭窄。

诊断：

初步中医诊断：1.慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)

初步西医诊断：1.慢性肾脏病4期(肾移植术后)
2.慢性肾炎综合征
3.异体肾移植状态
4.乙肝表面抗原携带者

黄教授辨病：患者因“肾移植术后8年余，眼睑及双下肢水肿3月”入院，四诊合参，当属祖国医学“慢性肾衰”的范畴。现代医学有激素+免疫抑制治疗，降压治疗。本病病因乃是先天禀赋不足，加之久病失治，外科手术损伤正气；病机为脾肾气虚,湿热瘀阻；病位在脾肾；病性属本虚标实。法当健脾补肾，祛湿活血。方药如下：

党参(熟党参)15g　　　　黄芪(北芪)15g　　　　白术10g
茯苓(云苓)15g　　　　　盐山萸肉（制山)10g　　制何首乌15g
法半夏15g　　　　　　　厚朴(川朴/姜)15g　　　丹参15g
当归15g　　　　　　　　杜仲(盐杜仲)15g

2013年05月18二诊时，患者精神可，少许腹胀，纳眠可，小便少量泡沫，大便可解，舌淡暗，舌下脉络迂曲，苔黄微腻，脉沉细。辅查：（17/5）K+:6.16mmol/L（危急值）；TCO2:27.6mmol/L。服药后病情改善，因出现高钾，予以维持温阳结肠洗液灌肠通便以降钾，中药守方7剂。

【体会】

黄教授认为此患者先天禀赋不足，加之久病失治，手术损伤正气，肾气亏虚，先天损及后天，故而发为脾肾气虚。脾主运化水湿，肾主气化水液，脾肾气虚则水液代谢失常，久聚而成湿。气为血帅，气虚无力推动血液运行，从而发为瘀血。脾肾气虚、湿瘀内停，久而化热，故而发为脾肾气虚，湿热瘀阻之证。眼睑及双下肢水肿、腹胀、腰酸、尿量少、大便质烂，舌淡，脉沉细为脾肾气虚之象；皮肤瘙痒、眠差、舌暗、舌下脉络迂曲、苔黄微腻为湿热瘀阻之象。辨病采用激素作用的中药治疗，有北芪、杜仲、何首乌、熟地、肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天等；具有免疫抑制作用的中药有黄芪、当归、山茱萸、苏木等；具有抗纤维化的中药有：丹参、桃仁、菟丝子、女贞子。具有改善尿毒症的中药有：大黄、淫羊藿等。可酌情选用。本病案中药处方中，党参、黄芪、白术健脾，山茱萸、何首乌、杜仲补肾，均可调节免疫；黄芪合当归乃当归补血汤可改善贫血，调节免疫，丹参活血改善组织纤维化。