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陆某某（住院病案号），男，26岁，住址:广东省汕头市潮阳关镇下底村,职工 主诉：反复双下肢浮肿6年余，肌酐升高3年 现病史：患者于6年前体检时发现双下肢浮肿，经相关检查在当地医院诊断为原发肾病综合征（未行肾穿），2007年10月开始服用强的松60mgqd，维持用量2年后，每月减1粒，减量至50mgqd并维持至2012年1月，自觉效果不佳，予以停用并改用美卓乐32mgqd口服。自述尿蛋白至今未转阴。2010年查肾功提示肌酐升高，最高可达302umol/L。2007年发现血压升高，最高至160/100mmHg，近日自觉症状加重，遂于2013年5月15日初次来诊。 症见：乏力，腰酸，纳差，便溏，腹痛腹胀，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无心悸气促，无腹痛腹胀，无关节疼痛，双下肢轻度浮肿，眠一般，夜尿较多，大便可。舌暗红，苔薄白，脉弦数。 既往史：高血压病病史，最高至160/100mmHg，现血压控制可。自述有白内障病史。 查体：一般状况：T:36.4℃P:100次/分R:19次/分BP:110/72mmHg,双侧输尿管行径无压痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。 辅助检查：2012-10-08外院生化：AST：180.7U/L，ALT：77.3U/L。 2012.11.02外院B超示：双肾、前列腺、膀胱超声检查未见明显异常。双侧输尿管无扩张。 诊断： 初步中医诊断： 1.慢性肾衰(脾肾气虚,水湿瘀阻) 2.水肿(病)(脾肾气虚,水湿瘀阻) 初步西医诊断： 1.慢性肾脏病4期 2.肾病综合征 3.高血压病 黄教授辨病辩证：患者青年男性，以“反复双下肢浮肿6年余，肌酐升高3年”入院。四诊合参，当属祖国医学“慢性肾衰”范畴，证型为“脾肾气虚,水湿瘀阻”。精神一般，乏力为气虚之象；舌暗，脉弦为瘀血内阻之象。治法当以健脾益肾，利水祛湿，活血化瘀为法。方药如下：
黄芪(北芪)50g 女贞子（盐女贞)15g 杜仲(盐杜仲)25g 2013年05月22日二诊时，患者少许乏力，无腰酸，双下肢轻度浮肿，纳眠一般，夜尿较多，大便可。余查体同前。辅助检查：乙肝病毒DNA定量检测:1.47E8IU/ml。效不更方。专科门诊随诊。 【理法方药】 方用仙芪补肾汤。方中黄芪健脾益气，女贞子、杜仲、菟丝子、淫羊藿补肾填精，芡实固肾摄精，炒苡仁、茯苓皮利水消肿，三七活血，海螵蛸、法半夏、藿香理气化湿和胃，合欢花、麦芽解郁安神。 【经验介绍】 慢性肾衰第四期，核心病机为肾失气化、脾失健运，水湿瘀血内蕴，需要温肾化气，健脾利水袪湿活血为法。方用仙芪补肾汤，配合大黄泄浊，藿香、法半夏化浊，茯苓皮、炒苡仁淡渗利湿，丹参活血，辨证施治，可取得满意地效果。 |
