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肖某某（病人住院号）女，66岁，退休职工。 主诉:血压升高40年余，发现蛋白尿3年余，肌酐升高4月 现病史：缘患者3年余前发现蛋白尿，多次于门诊就诊治疗，近4月血清肌酐逐渐上升，故于2013年4月7日初诊。患者神清，精神疲倦，贫血貌，时有恶心欲呕，间中头晕，无天旋地转感，无腹痛腹泻。诉住院期间曾用别嘌呤醇等多种药物治疗。2周后患者开始全身瘙痒并起红斑、发热，最高体温38.7度，纳眠一般，夜间小便频，舌红，苔薄黄，脉弦滑。 体格检查：躯干弥漫性红斑，皮肤稍干燥，双肾区无叩击痛，颜面及双下肢无浮肿。 辅助检查：生化：BUN：15.7mmol/L，Cr：236umol/L，K：5.95mmol/L。Ca：2.0mmol/L。P：1.52mmol/L。 既往史：高血压病40年余。 初步中医诊断: 1.药毒皮疹(热入营血) 2.慢性肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀阻) 初步西医诊断: 1.慢性肾脏病4期 2.高血压性肾病 3.高血压病(3级极高危组) 4、药物剥脱性皮炎 黄教授辨病：患者慢性肾衰住院，服用别嘌醇后出现全身皮疹皮肤剥脱、发热，西医诊断：药物性剥脱性皮炎。病情较重，容易并发肝损害、感染、加重肾衰等。治疗原则： 1.停用别嘌呤醇等可疑过敏药物。 2.抗炎抗过敏治疗，予以糖皮质激素。中医病属药毒皮疹，基本病机为药毒入于营血。辩证：患者本虚标实，本虚为脾肾亏虚，标实有药毒、湿浊、瘀血，但药毒发热入于营血为主要标实，标急应治其标，给予清营凉血解毒为大法。方以清营解毒祛湿汤加减： 水牛角15g生地15g丹皮15g 银花15g麦冬15g黄连5g 丹参20g玄参15g苡仁50g 白鲜皮20g地肤子10g蒺藜20g 甘草10g 2013年04月23日二诊时，患者眼部、口周粘膜糜烂局部皮肤结痂，肿胀较昨日减轻，少许疼痛，躯干红斑颜色变暗，部分消退，大量脱屑，纳可，眠改善，小便稍少，大便干，舌红，苔白，脉弦滑。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，躯干红斑渐消退，部分脱屑，双下肢轻度浮肿。辅助检查：氯(CL-):97.7↓mmol/L，钠(Na+):133mmol/L，总二氧化碳(TCO2):18.8↓mmol/L，尿素(Urea):19.6↑mmol/L，肌酐(Cr):222↑μmol/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT):85U/L，白蛋白(ALB):33.2↓g/L，谷丙转氨酶(ALT):55↑U/L。考虑患者热毒较前改善，但仍未消除，恐灰中有火，再次复燃，仍需清热凉血解毒。 【体会】 黄教授认为凡是符合热入营血证的疾病就可以应用清营汤治疗，首先是表现为发热、斑疹隐隐的疾病，如各种过敏性皮炎，以皮肤为主要表现为结缔组织病，如红斑狼疮、银屑病等，重度感染；另外就是发热、神志异常，如各种脑炎、中枢性感染等。上述不同的疾病，应用清营汤治疗后，都会有一定的效果。本病案中药处方中：水牛角、生地、丹皮、玄参清营凉血，银花、黄连清热解毒，丹参凉血活血，炒苡仁、白鲜皮、地肤子祛湿解毒，蒺藜祛风止痒，诸药共奏清营凉血解毒之效。 |
