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李佃贵 ( 1950—) ，男，教授，博士研究生导师，享受 国务院政府特殊津贴，全国第三、四、五批老中医药专家 学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会常务理事兼 李时珍研究分会名誉主任委员，中华中医药学会脾胃病分 会副主任委员。从事中医临床、教学、科研工作 50 余年， 尤其在治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和/或异型增生等 胃癌前病变方面有独特认识，并取得了显著疗效。 慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、 数目减少、胃黏膜变薄、黏膜基层增厚为主要病理 改变的消化系统疾病。肠上皮化生是指胃黏膜上皮 转变为含有帕内特细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏 膜上皮组织，肠上皮化生是胃黏膜损伤的一个指 标，也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化 ［1 ］ ，胃 黏膜的肠上皮化生是胃癌形成的重要因素 ［1 ］ 。慢 性萎缩性胃炎伴肠上皮化生归属于中医学 “痞满” “胃脘痛”等范畴。李佃贵在总结前人经验和自己 多年临床实践的基础上，认为浊毒之邪壅滞中焦是 本病的病机关键，是胃黏膜多步骤癌变的主要环 节 ［2 －3 ］ 。现将李老师治疗本病的 6 个用药特点总结 如下。 1 喜运脾醒脾，不喜补脾 朱丹溪 《格致余论》云 : “脾具坤静之德，而 有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而 成天地之交泰，是为无病之人” ［4 ］ 。脾不仅具有承 载、受物的功能，还具有化物、输布水谷精微的功 能，故认为其既有坤静之德，又有乾健之运。江育 仁认为 ，“欲健脾者，旨在运脾; 欲使脾健，则不 在补而贵在运也” ［5 ］ 。李老师认为 ， “脾少真虚， 多为湿困” ，故临床上不喜用人参、党参等纯滋补 之品，恐滋腻碍脾、中焦壅滞胀满，反助病邪，而 常用健脾运脾之药，多白术、苍术合用，正如张志 聪 《本草崇原》云 : “凡欲补脾，则用白术; 凡欲 运脾，则用苍术; 欲补运相兼，则相兼而用。 ”并 喜砂仁、豆蔻合用，芳香醒脾。砂仁辛温，归脾、 胃经，专主中焦 ， 《本草备要》谓其 “辛温香窜， 和胃醒脾，快气调中，通行结滞” 。豆蔻味辛，性 温，芳香气清，入肺、脾、胃经，偏行上、中二焦 之气滞。二药配伍，芳香化浊、宣通气机、醒脾和 中，可有效缓解胃胀、胃痛、纳呆等症状。 2 芳香苦寒合用化浊解毒 浊毒既是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的致病 因素，又是其病理产物，因此，化浊解毒是慢性萎 缩性胃炎伴肠上皮化生治疗的关键因素 ［6 ］ 。浊毒 多由脾胃运化失司，水液代谢失常，聚湿生浊，迁 延日久而成。脾胃为后天之本，气血生化之源，而 饮食不节 ( 不洁) ，或情志不舒，皆可导致脾胃运 化水谷之功能失司，水反为湿，谷反为滞，湿滞日 久则生浊邪。叶天士谓 “湿久浊凝” ，浊邪日久不 解而生浊毒，浊毒不唯伤胃阴，更阻胃络，导致胃 体失于濡养，胃腺体萎缩，并在此基础上变生恶 病。李老师治疗本病最显著的特点即是芳香与苦寒 之药合用。芳香以化浊，苦寒以解毒，芳香之药如藿香、佩兰等 ， 《本草正义》谓藿香 “清芳微温， 善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳之妙 品” ; 佩兰味辛，性平，也能宣化湿浊。二药相 伍，香而不烈、温而不燥，醒脾快胃，可谓极品。 苦寒之药，常用茵陈、黄连相伍，黄连苦寒，清热 燥湿、泻火解毒，长于清胃肠之湿热 ， 《本草经 疏》云 : “黄连禀天地清寒之气以生，故气味苦寒 而无毒。味厚于气，味苦而厚，阴也，……涤除 肠、胃、脾三家之湿热也” ，茵陈苦辛，微寒，入 脾、胃、肝、胆经。临床多以茵陈、黄连相须而 用，二者同归胃经，临床经验证明，茵陈、黄连合 用对脾胃湿热、浊毒内蕴者疗效确切，且比较安 全。一般茵陈多用 15 ～ 30g，黄连多用 9 ～ 15g， 世人多畏惧黄连苦寒伤胃，但从临床实践来看，成 人服用黄连在 15g 之内未见有明显不良反应。且 从胃镜观察来看，二药合用适用于慢性萎缩性胃炎 伴肠上皮化生内镜下见黏膜充血、红肿、糜烂、溃 疡等患者，可使损伤的胃黏膜逐渐得到修复。 3 善用行气理气之药 《素问·举痛论》曰 : “百病皆生于气” ，《丹 溪心法·六郁》亦曰 : “气血冲和，万病不生，一 有拂郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁” ［ 4 ］ 。中 焦脾胃为人体气机升降之枢纽 ， 《素问·刺禁论》 曰 : “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里， 脾为之使，胃为之市” 。黄元御 《四圣心源·劳伤 中气》谓 : “中气者，和济水火之机，升降金木之 轴，道家谓之黄婆。婴儿姹女之交，非媒不得，其 义精矣。 ”本病究其根本，多为中焦气机升降失 司，痰湿、浊毒、瘀血蕴结于内，胃失所养所致， 所以治疗离不开行气药的运用。行气之药，性味多 辛苦温而芳香。辛能行散，苦能疏泄，香能走窜， 温能通行。浊毒之邪，其性黏滞，容易阻遏气机， 使气机升降失常，因此，浊毒的祛除离不开气血运 行的通畅，故行气药在本病的治疗中意义重大: 1) 可活血通络，使瘀血得消 ， 《本草纲目》曰: “气者血之帅也” 。2) 可化湿消痰，脾胃为气血生 化之源，亦为痰湿浊毒之源，脾胃运化正常，则气 血生化有源; 运化失常，则水谷不循常道，而为痰 湿浊毒。如庞安常曰 : “善治痰者，不治痰而治 气，气顺则一身津液随气而顺矣” 。3) 可通便而 泄浊解毒，李老师将本病的临床症状归结为痛、 胀、痞、嗳、烧、酸、 ( 纳) 呆、不寐、泻、秘、 冷十大症，不管出现上述何症，凡是舌苔黄腻、脉 弦滑者，皆为浊毒内蕴，皆可用行气药下气通便， 泄浊解毒，浊毒去而症自除。正如柯琴 《伤寒来 苏集》所云 : “诸病皆生于气，秽物之不去，由于 气之不顺，故攻积之剂必以行气药主之” 。4) 可 消积消肿 ，《金匮要略论注》曰 : “积之所形必气 积，气利则积消。 ”本病患者多食积中焦，而胃为 阳脏，易郁而化热，故用行气甚至破气之药如枳 实、厚朴、槟榔等行气导滞，攻积泄热; 而慢性萎 缩性胃炎伴重度肠上皮化生易为癌变者，实为浊毒 壅聚，气血郁滞而见发为坏病，故佐以行气之药， 则气血通畅，有利于浊毒之消除。5) 可解郁安 神，本病病程较长，病情迁延不愈，患者多心情不 舒，睡眠欠佳，心烦易怒，而长此以往，则肝郁克 脾，更加重病情。行气之药既可解郁安神，又可理 气健脾，可谓一举两得。6) 可佐君臣之药使其补 而不腻，固而不滞。脾胃虚弱之人，固当补益，但 甘温者多滞气，甘润者多滋腻碍脾，所以稍加行气 之药可使补而不腻; 而脾肾阳虚失于固涩、下利不 止者，于固涩之中也应稍加行气之药，使固而不 滞。行气之药，李老师尤喜用对药，如香附配紫苏 梗，厚朴配枳实，陈皮配木香，槟榔配沉香，柴胡 配青皮等。 4 善用虫类药 慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生为胃癌前病 变 ，“浊毒”既是胃癌前病变的主要致病因素，也 是其病理产物。对于轻度浊毒内蕴者，采用清热解 毒药物如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、叶下珠 等，而重度肠上皮化生，舌质暗红、苔黄腻者，多 以全蝎、蜈蚣等虫类入药。关于虫类药的抗癌作用 机理，可总结为 5 个方面，即扶正培元固本、活血 祛瘀化痰、入络攻坚化积、以毒攻毒散结、预防复 发转移 ［7 ］ 。而其中全蝎、蜈蚣为其必用之品。全 蝎味辛平有毒，归肝经，功善熄风镇痉，通络止 痛，攻毒散结，如张锡纯 《医学衷中参西录》曰: “蝎子……专善解毒” 。蜈蚣味辛性温，有毒，入 肝经，熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛，张锡纯 《医学衷中参西录》言其 “走窜之力最速，内而脏 腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微 毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之” 。传 统认为两药均入肝经，但张锡纯在 《医学衷中参 西录》中通过记载的有效病例证明 “治噎膈者， 蜈蚣当为急需之品矣。 ”李老师经过多年临床也验 证，两药相须为用，对消化系统肿瘤及癌前病变具有很好的治疗作用。 5 寒因寒用 寒因寒用为反治法之一 ， “反治”亦称 “从 治” ，始见于 《素问·至真要大论》是指用寒性药 物治疗真热假寒证的方法 。 《素问·六元纪大论》 云 : “动复则静，阳极反阴” 。有部分患者畏寒症 状较明显，尤其是胃脘部，每每以热水袋热敷，遍 用姜桂附子而不能缓解者，观其舌象，舌质多红， 舌苔多黄腻，脉象多弦滑，李老师认为这是浊毒蕴 于中焦，阳气不能覆布所致，所以用芳香苦寒之药 化浊解毒才是治本之法，每用大量苦寒之药，如黄 连、黄芩、黄柏均用至 15g 等，疗效显著。需要 指出的是寒因寒用须以暗红或红色舌，黄腻或黄厚 腻舌苔，脉象多弦滑为用药依据。 6 通因通用 攻下法是 “通因通用”的重要体现 ，《素问· 阴阳应象大论》曰 : “其下者，引而竭之，中满 者，泻之于内” ，为下法奠定了理论基础。张仲景 首次将下法理论与实践相结合，对下法的适用、禁 忌及理、法、方、药做了系统论述 。《伤寒论》中 下法应用于阳明腑实证 ，《金匮要略》中用下法治 疗的杂病有腹满寒疝、宿食病、脾约、水气、痰 饮、下利等。张子和更是师古创新，将下法推而广 之，提出 “催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡 下行者皆下法也” ，并认为下法的机理为 “下者， 推陈致新也” 。其实攻下的根本目的在于推陈致 新，使机体达到新的平衡状态。李老师认为，本病 患者多为浊毒内蕴，而二便尤其是大便是浊毒重要 的排出通道。所以临床上，李老师十分重视患者大 便的通畅与否，大便秘结者通便，大便不成形而黏 腻不爽者也可通便以利于浊毒的排出。李老师对于 “通因通用”的认识并不拘泥于单纯的 “下法” ， 凡能调达气机者皆可为 “通” 。正如高士宗曰: “通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和 气，通也; 上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦 通也; 虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之 法也。 ” 参考文献 ［ 1］ 房静远， 刘文忠， 李兆申， 等． 中国慢性胃炎共识意见 ［ J］ ． 胃肠病学， 2013， 18( 1) : 24- 36． ［ 2］ 张金丽， 王彦刚， 周盼盼， 等． 化浊解毒和胃方对慢性萎 缩性胃炎癌前病变患者胃液成分的影响［J］ ． 中医杂 志， 2014， 55( 5) : 400- 403． ［ 3］ 王彦刚， 刘宇， 李佃贵． 化浊解毒法治疗慢性萎缩性胃炎 疗效的 Meta 分析［J］ ． 中医杂志， 2015， 56( 23) : 2017- 2020． ［ 4］ 任应秋． 中医各家学说［M］ ． 上海: 上海科学技术出版 社， 1984: 6． ［ 5］ 江育仁． 脾健不在补贵在运: 运脾法在儿科临床的实践 意义［ J］ ． 中医杂志， 1983， 29( 1) : 4． ［ 6］ 刘小发， 李佃贵， 王绍坡， 等． 化浊解毒方治疗慢性萎缩 性胃炎伴肠上皮化生的临床观察［ J］ ． 河北中医， 2011， 33( 8) : 1139- 1141． ［ 7］ 张波． 虫类药的功效及其抗癌作用的文献研究［ J］ ． 世 界中西医结合杂志， 2015， 5( 8) ， 649- 651， 654． 作者：刘小发刘建平杜艳茹白海燕李佃贵 |
