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慢性萎缩性胃炎 ( chronic atrophic gastritis， CAG) 是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭 受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴肠上皮化 生和 ( 或) 假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病 ［1 ］ 。 2011 年一项多中心临床流行病学调查显示 ［1 ］ ，中 国 CAG 患者的发病率约为 35. 1%。有研究对 1985—2009 年间在上海某医院就诊的 1592 例 CAG 患者进行随访发现，有 349 例 ( 21. 92%) 进展为 异型增生，47 例 ( 2. 95%) 进展为胃癌 ［2 ］ 。CAG 常见的临床表现为胃脘部饱胀不适、胃痛、嗳气 等，我们临床观察发现，嗳气为 CAG 患者常见的 主症之一。 嗳气是指胃失和降，胃中浊气上逆，经食道由 口排出的一种病症，其声沉长，不似呃逆之声短 促，多见于饱食之后 ［3 ］ 。《黄帝内经》将这一症状 称为 “噫 ” ，《素问·宣明五气》曰 : “五气为病， 心为噫” 。嗳气病名首见于 《丹溪心法》 ，并提出 本证乃 “胃中有火有痰所致” 。 《说文解字》释 “噫”为 “饱食息也” ，即饱食之气也。 关于嗳气的治疗，多数医家从和降胃气、疏肝 理气、宣发肺气等方面进行辨证治疗，我们在临证 中发现，CAG 以嗳气为主要表现的患者常伴有心 烦易怒、焦虑抑郁、夜寐不安等症状，在治疗中从 清心火、通心窍、温心阳、滋心阴等方面入手，收 效显著。 1 “心为噫”之理 《素问·宣明五气》云 : “五气所病: 心为噫， 肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆 为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利 为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。 ”明代张 景岳 《类经》认为，“ ……是心、脾、胃三脏皆有 是证，盖由火土之郁，而气有不得伸舒，故为此 证” 。清代张志聪 《黄帝内经素问集注》曰 : “阴 气而上走于阳明，阳明络属心，故上走心为噫。盖 此因胃气上逆于心，故为噫” 。 1. 1 五行相生，土生于火 心为火脏，乃君主之官，脾胃属中土，为水谷 之海，按照五行生克制化规律，相生的次序为 “火生土” ，对应其脏腑即为心生脾，此种脏腑相 生关系体现了心与脾生理上母子之间的密切联系， 心的气血阴阳对脾具有促进和滋生作用，从而可维 系脾正常生理功能的发挥。明代赵献可 《医贯· 五行论》曰 : “若夫土者，随火寄生，即当随火而 补，然而补火，有至妙之理，阳明胃土，随少阴心 火而生，故补胃土者补心火” 。清代陈士铎 《石室 秘录》曰 : “膻中为脾胃之母，土非火不生，心火 不动。必得相火之往来以生之，而后胃气能入，脾 气能出也” 。 1. 2 位置相近，经络相通 心居膈上，脾胃居膈下，二者位置相近，仅一 膜之隔，正如 《素问·平人气象论》所云 : “胃之 大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应 衣，脉宗气也” 。其 “虚里”相当于心尖搏动处。 《素问·脉解》曰 : “太阴……所谓上走心为噫者， 阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫 也 。 ”《素问·四时刺逆从论》曰 : “刺五脏，中心 一日死，其动为噫。 ”张景岳曰 : “噫，嗳气也” ; 又曰 : “心在气为噫，噫见则心气绝矣” 。以上论述 均说明了嗳气与心密切相关 。 《灵枢·经别》曰: “足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾， 上通于心，上循咽出于口，上? ( 出 页 ) ，还系目系， 合于阳明也” ，表明足阳明胃经与心经有着密切联 系。明代张景岳 《类经》曰 : “按 《九针论 》《宣明 五气篇》 ，俱曰心为噫 。 《口问篇》曰寒气客于胃， 厥逆从下上散，复出于胃故为噫。此篇则兼而言之， 盖寒气犯于心、脾、胃三经，俱能为噫也” 。 2 “心为噫”之治 2. 1 火土之郁，清心降火 明代张景岳 《类经》曰: “ ……是心、脾、胃 三脏皆有是证，盖由火土之郁，而气有不得伸舒， 故为此证” ; 清代唐宗海 《血证论》曰 : “心下为 阳明之部分，乃心火宣布其化之地，……火降血 行，气上水布，则此地廓然。设若火不降，则血不 下，而滞于此矣。设若气不布，则水不散，而结于 此矣” 。心火不降、心气不行，壅滞于阳明中土， 导致气机升降失司，而发嗳气。正如清代张琦 《素问释义》所言 : “噫为脾病而出于心，子传母 也，火土之郁，气不得伸，则噫出之” 。 此类患者临床多兼见胃脘灼热，口干口苦，心 烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便短赤，舌尖红、 苔黄燥，脉滑数等症，如晋代王叔和 《脉经·平人 迎神门气口前后脉》曰 : “足太阴经也，……烦不 得卧，肠鸣” 。治疗宜清心降火、和胃降逆，临床 上药用连翘、黄连、栀子、淡竹叶等。 连翘性凉微苦，归心、肺、小肠经 ， 《珍珠 囊》载 : “泄心经客热，一也; 去上焦诸热，二 也; 为疮家圣药，三也” ; 《药性论》言其 “主通 利五淋，小便不通，除心家客热” 。黄连苦寒，归 心、脾、胃、肝、胆、大肠经，泻心火、解热毒， 为治痢止呕之要药 ，《药性赋》云其 “消心下痞满 之状 ” ; 《药类法象》曰 : “泻心火，除脾胃中湿 热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐” 。栀子 味苦性寒，归心、肺、三焦经 ，《名医别录》称其 “疗目热亦痛，胸心、大小肠大热，心中烦闷，胃 中热气 ” ; 《本草经疏》曰 : “清少阴之热，则五内 邪气自去，胃中热气亦除 ” ; 《医学启源》曰 : “疗 心经客热，除烦躁，去上焦虚热，治风” 。 2. 2 豁痰开窍，化湿和中 《丹溪心法》认为本病乃 “胃中有火有痰所 致 ” ， “凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩 为晕，心嘈杂、怔忡、惊悸，为寒热痛肿，为善治 痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气 而顺矣 ” ; 《医学正传》曰 : “其证或兼嗳气，或兼 痞满，或兼恶心，渐至胃脘作痛，乃痰火之为患 也 ” ; 《医学入门》曰 : “不因饮食常嗳者，虚也， 盖胃有浊气，膈有湿痰，俱能发嗳” 。 此类患者临床多兼见脘腹痞塞不舒，头晕目眩 心悸，呕恶纳呆，胸膈满闷，身重困倦，大便不 爽，舌苔厚腻，脉沉滑。治疗宜豁痰开窍，化湿和 中，临床上药用石菖蒲、郁金、豆蔻、砂仁等。 石菖蒲味苦辛，大温，归心、肝、脾经，始载 于 《神农本草经》 ，并列为上品，谓其 “主治风寒 湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳 目，出音声 ” ; 《本草经疏》云此药 “辛能四达以 散邪结，此通利心脾二经之要药也。阳气开发，芬 芳轻扬，气重于味，辛兼横走，故能下气开心” 。 豆蔻辛温而不燥，具芳香之气，归肺、脾、胃经， 《开宝本草》曰 : “止吐逆，反胃，消谷下气” ; 《珍珠囊补遗药性赋》曰 : “其用有四: 破肺中滞 气，退口中臭气，散胸中冷气，补上焦元气” 。砂 仁味辛性温，归脾、胃、肾经 ， 《珍珠囊》曰: “治脾胃气结滞不散 ” ; 《日华子本草》曰 : “治一 切气，霍乱转筋，心腹痛 ” ; 《本草经疏》曰 : “气 味辛温而芬芳，香气入脾，辛能润肾，故为开脾胃 之要药，和中气之正品” 。 2. 3 温补心阳，活血化瘀 《素问·至真要大论》曰 : “太阳之胜，凝凓 且至，……寒厥入胃，则内生心痛，……太阴之 复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否 满。 ”清代张志聪 《黄帝内经素问集注》曰 : “阴 气而上走于阳明，阳明络属心，故上走心为噫。盖 此因胃气上逆于心，故为噫。 ”心阳虚衰，心血瘀 阻，母病及子，脾胃失运，胃气上逆，而致嗳气。 此类患者临床多兼见胃脘疼痛，痛有定处，入 夜尤甚，畏寒喜暖，入睡困难，或伴黑便，舌紫暗 或瘀斑、脉涩等症。治疗宜温补心阳，活血化瘀， 临床上药用郁金、甘松、丹参、姜黄等。 郁金辛散苦泄，性寒清热，入心、肺、肝经， 《本草备要》曰 : “行气，解郁; 泄血，破瘀，凉 心热，散肝郁 ” ; 《本草从新》载 : “能开肺金之 郁 ” ; 《本草汇言》曰 : “其性轻扬，能散郁滞，顺 逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验” 。甘松温而不热，甘而不滞，香而 不燥，辛香行散，归脾、胃经，善开脾郁，为理气 止痛、醒脾健胃之佳品 ，《日华子本草》谓其 “治 心腹胀，下气 ” ; 《本草汇言》云 : “醒脾畅胃之药 也 ” ; 《开宝方》曰 : “主心腹卒痛，散满下气，皆 取温香行散之意，其气芳香，入脾胃药中，大有扶 脾顺气、开胃消食之功” 。丹参味苦微寒，归心、 心包、肝经 ，《神农本草经》曰 : “心腹邪气，肠 鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益 气 ” ; 《名医别录》曰 : “养血，去心腹痼疾结气， 腰脊强，脚痹，除风邪留热，久服利人” 。 2. 4 滋阴降火，益气安神 李东垣在 《脾胃论·养心安神调制脾胃》中有 “善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，…… 则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也”之说。 清代陈士铎 《石室秘录》曰 : “膻中为脾胃之母， 土非火不生，心火不动。必得相火之往来以生之， 而后胃气能入，脾气能出也” ; “心火，本生胃土 也，而心火畏肾水之侵，不敢去生胃土，则胃气转 虚不能制肾水之胜，而水益侵胃土矣” 。 此类患者临床多兼见胃脘部隐痛，嘈杂，饥不 欲食，口燥咽干，潮热盗汗，夜寐欠安，大便秘 结，舌红少苔，脉细数，或胃脘隐痛，时轻时重， 喜温喜按，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，易 醒，舌质淡，脉弱等症。治疗宜滋阴降火、益气安 神，临床上用百合、石斛、麦冬、酸枣仁、合欢 皮、夜交藤等药物。 百合甘寒，归心、肺经 ， 《神农本草经》曰: “主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气” ; 《日 华子本草》曰 : “安心，定胆，益志，养五脏” 。 石斛甘、微寒，归胃、肾经 ; 《本草衍义》曰: “治胃中虚热 ” ; 《本草再新》曰 : “理胃气，清胃 火，除心中烦渴，疗肾经虚热，安神定惊，解盗 汗，能散暑” 。麦冬甘、微苦，微寒，归心、肺、 胃经 ，《神农本草经》曰 : “主心腹结气，伤中伤 饱，胃络脉绝，羸瘦短气 ” ; 《名医别录》曰 : “疗 虚劳客热，口干烦躁，……定肺气，安五脏” 。酸 枣仁甘、酸、平，归肝、胆、心经 ， 《名医别录》 曰 : “主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗 烦渴 ” ; 《本草汇言》曰 : “敛气安神，荣筋养髓， 和胃运脾” 。合欢皮甘、平，归心、肝、肺经， 《神农本草经》曰 : “主安五脏，和心志，令人欢 乐无忧 ” ; 《本草汇言》曰 : “甘温平补，有开达五 神，消除五志之妙应也” 。夜交藤甘、平，归心、 肝经 ，《本草正义》曰 : “治夜少安寐 ” ; 《饮片新 参》曰 : “养肝肾，止虚汗，安神催眠” 。 3 典型病例 患者，女，61 岁。1 年前因情志不畅出现嗳 气、胃脘部烧灼感，在当地医院电子胃镜检查诊断 为慢性萎缩性胃炎，病理示: 胃窦部腺体中度肠上 皮化生; B 超示: 肝、胆、胰、脾未见明显占位性 病变，口服西沙比利、多潘立酮、奥美拉唑等药， 效果不明显。之后求治于当地中医医院，先后应用 旋覆代赭汤、柴胡疏肝散、丁香柿蒂散等汤药加减 治疗，症状缓解不明显，近 1 个月来症状加重。刻 诊: 嗳气频发，伴胃脘部烧灼感，心烦易怒，失眠 多梦，口干口苦，大便偏干，舌尖红、苔薄黄，脉 弦细。证属火土之郁、胃失和降，治宜清心解郁、 和胃降逆，药用: 石菖蒲 20g，郁金 12g，百合 20g，乌药 6g，蒲公英 20g，香橼 15g，炒枳实 15g，茯苓 20g，当归 12g，白芍 20g，合 欢 皮 12g，生地黄 20g，香附 20g，莲子心 9g，连翘 15g，白茅根15g，豆蔻6g，淡竹叶9g。同时嘱其 忌食过甜、过辣、过咸及油炸类之品。1 周后嗳气 缓解，胃脘部烧灼感减轻，大便较前通畅，夜寐转 安，之后在上方基础上加减服药 8 周后，症状消 失，6 个月后随访，嗳气未再复发。 按语: 患者老年女性，有明显情志不畅史，气 机郁滞，日久化火，火土郁结，胃失和降，而发嗳 气。方中石菖蒲芬芳清扬，开心孔，通九窍，下气 开心; 郁金芳香宣达，善散郁滞，二药相合，取菖 蒲郁金汤之义，开心窍，散邪郁，共为君药。豆蔻 芳香醒脾，消谷下气。百合归心肺经，安心益智， 滋养阴津; 乌药开郁散寒，舒畅经气，二药一静一 动，润而不滞。患者心烦易怒，口干口苦，心火旺 盛，加连翘泄心经客热，淡竹叶、莲子心清心降火; 失眠多梦加合欢皮解郁安神，配以香橼、香附疏肝 行气，枳实和胃消痞。患者久病，火邪伤阴，加生 地黄、白芍以滋养阴津，同时配伍白茅根清热而不伤 阴。诸药合用，清心解郁，和胃降逆，则嗳气自除。 参考文献 ［ 1］ 中华医学会消化病分会 . 中国慢性胃炎共识意见［ J］ . 胃肠病学， 2013， 18( 1) : 24- 36． ［ 2］ CHOOI YH， CHEN HM， MIAO Q， et al. Chronic atrophic gastritis is a progressive disease: analysis of medical reports from Shanghai( 1985—2009) ［ J］ . Singapore Med J， 2012， 53( 5) : 318- 324. ［ 3］ 李经纬 . 中医大辞典［M］ . 2 版． 北京: 人民卫生出版 社， 2004: 1831. 【作者】 刘启泉； 石芳； 张娜娜； 郭烁； 王志坤； 张纨； |
