|
全国名中医陈宝贵为天津市武清区中医医院主任医师、教授，精于脾胃病及脑病的中西医治疗，笔者跟师学习，现将陈宝贵运用痛泻要方经验浅述于下。
痛泻要方溯源考
痛泻要方首载于《丹溪心法》，其中曰：“治痛泄，炒白术（三两），炒芍药（二两），炒陈皮（两半），防风（一两），久泻，加升麻六钱。上锉。分八帖，水煎或丸服。”书中未言其名，戴元礼在注释中言明：“腹痛泻水肠鸣，痛一阵泻一阵，是火”“腹痛甚而泻，泻后痛减者是食积。”结合丹溪用药时治疗脾虚泄泻时多用白术、白芍等，气虚泄泻时善用升麻、防风，笔者推测丹溪原将其用于脾虚中气下陷，食积作痛的泄泻中。《医学正传·卷二·泄泻》按照其在《丹溪心法》中的作用，将其记载为“痛泄要方”，《医方考·卷二·刘草窗痛泻要方》将其改名为“痛泻要方”，并且对其有较为详细的介绍：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻，是方也。”首次明确提出痛泻要方所致泄泻的病机为肝强脾弱。《景岳全书》中载其名为白术芍药散，功用为治痛泻要方。现代医家辛增平、丁舸则认为痛泻要方所致主证为“肝旺乘脾之痛泻证”，其中并无脾虚的病机。
痛泻要方现代应用
七版《方剂学》将痛泻要方的主要功用归纳为补脾柔肝，祛湿止泻。主治肝郁脾虚之痛泄，主要症状为腹痛肠鸣，泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，左脉弦、右脉滑。现代应用中主要有以下几方面：①消化道疾病：曹玉军等将其应用于治疗腹泻型肠易激综合征中，治疗组总有效率92.5％；张小波等认为其有治疗便秘的作用；何平用痛泻要方合芍药汤治疗慢性溃疡性结肠炎，治疗组总有效率86.96％；王玉兰等用痛泻要方合泻白散加减治疗小儿顽固性厌食症，治疗组总有效率97.9％；陈云志等应用痛泻要方治疗慢性胆囊炎，治疗组总有效率92.8％；姚飞等用痛泻要方联合四神丸、葛根芩连汤治疗胆囊切除术后慢性腹泻，治疗组总有效率88.9％；②精神神经系统疾病：李严生等应用加味痛泻要方治疗功能性消化不良伴抑郁状态，治疗组总有效率96％；杨标等应用痛泻要方加减治疗中风后顽固性呃逆，治疗组总有效率86.36％；③妇科疾病：胥风华等认为痛泻要方能够治疗肝郁脾虚型经行泄泻。
陈宝贵临证运用经验
陈宝贵在运用痛泻要方时，根据五行相克关系，提出以下两个观点：①土虚导致木旺：大凡辨证为脾虚泄泻的患者，其多有肝木旺盛的表现。②木旺乘土：凡是具有肝火旺盛体质的患者，脾土必然受到影响而虚弱。正如《黄帝内经·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾。”故临症治疗时无论是肝旺引起的泄泻，还是脾虚引起的泄泻，都可应用痛泻要方来加减治疗，重点是需要明辨何者为重。偏于肝旺者，以平肝为主，佐以健运脾土；偏于脾弱者，则需健脾为主，佐以平肝抑肝。
陈宝贵在应用痛泻要方时以“腹泻，泻后痛缓，腹胀，易怒，舌暗边有齿痕，脉弦滑”为辨证要点。常用防风10g，炒白术15~30g，白芍10g，陈皮10g。兼以胃脘胀满、心烦易怒、嗳气、胸胁胀痛等为主者是肝气郁结明显，常加木香10g，佛手10g，香橼10g，枳壳15g，香附10g，元胡10g等疏肝理气；兼以腹泻、甚如水样、纳少、乏力、畏寒、喜温喜按、舌淡边有齿痕等为主者，是脾虚明显，常加山药10~20g，茯苓10~15g，炮姜5~10g，焦三仙各10g，砂仁10g等健脾和胃；伴有精神疲惫、气短懒言、头晕、自汗甚至脱肛等症状者，常加党参10~30g，荷叶10g，升麻10g，葛根10~30g，灵芝20~30g；如病程日久、极其消瘦、面色萎黄，陈宝贵常加用红参粉5~10冲服，以此能激发人体阳气，促进机体功能恢复；有饮酒史者葛根用到30g；病程日久，以面色黧黑、腰酸、脱发、小便不利为主要表现者是久病及肾，常加补骨脂15g，肉豆蔻10~15g，石榴皮15~20g，车前子10~30g，枸杞子30g，女贞子15~20g，旱莲草15~20g；呕吐呃逆者加半夏10g，代赭石10g；舌暗者加丹参10g，赤芍10g；舌红者加牡丹皮10g，黄连10g；腹痛者加元胡10g。
陈宝贵在治疗泄泻时多用炮姜而非干姜，乃是因为炮姜善于温补而干姜长于温散。在治疗久泻时又常加用黄连，除其苦寒燥湿，能治湿热痢疾外，他认为久泻患者肠黏膜损伤严重，黄连的燥湿功用可修复损伤的肠黏膜，达到重建肠道功能的作用，正如《名医别录》有云，黄连，主治五脏冷热，久下泄、澼脓血。止消渴、大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆，疗口疮。
痛泻要方中防风、陈皮具有行气祛湿的功用，白术健脾燥湿，白芍柔肝缓急，从药物组成来看，全方重在祛湿。丹溪原方中白术、白芍、陈皮皆为炒用，故由药物炮制来分析，本方注重健脾；再者，方中白术、陈皮、防风的用量明显多于白芍，亦说明本方重在治脾。脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽，故中焦虚弱，可导致气机升降失常，进一步可以导致气机郁滞于腹部引起腹痛肠鸣，亦可理解为“不通则痛”，而泻后气机暂通，是泻后痛缓的原因，故本方的主要病机是脾虚，进而影响了气机的运行。《素问·脏气法时论》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”故本方在用药中以健脾燥湿药物为主，辅以柔肝止痛的白芍。
典型医案
案一石某，男，20岁。患者因腹泻7天于2017年7月24日初诊。7天前因天气炎热进食冷饮后出现肠鸣腹泻，曾服西药治疗（具体用药不详），症状稍有好转，现仍时有腹部及两胁胀痛，食欲不振，稍有神疲乏力，无呕吐及胃脘胀痛，无嗳气，睡眠尚可，大便溏，每日3~4次，无脓血便，无肛门灼热感，小便量少，舌红苔腻，脉象弦滑。患者平素情绪易怒，既往有慢性胃炎病史，桃毛过敏。
辨证：土虚木乘，肝脾不调。
治则：扶土抑木，祛湿止泻。
方用痛泻要方加减：防风10g，藿香10g，白术20g，车前子15g（包煎），川连10g，石榴皮15g，肉豆蔻10g，焦三仙各10g，砂仁10g，甘草10g，白芍15g，8剂，水煎分2次服，日2次。
8月1日二诊：腹部胀痛明显减轻，腹泻减为每日2次，食欲好转，饮食增加，无神疲乏力，寐安，舌暗淡，脉弦滑，前方加补骨脂10g，炮姜10g，14剂，水煎分2次服，日2次。
8月15日三诊：诸证明显减轻，舌淡红苔薄白，脉滑。原方续服7剂，水煎服。后随访已愈。
按初诊中患者有慢性胃炎病史，脾胃素虚，发病节气为大暑，暑多夹湿，舌红为热，苔腻为湿，脉弦滑为湿热。脾虚导致肝木相对旺盛，肝脾不调，故以痛泻要方加减，治疗腹泻需用风药，防风为风药，风能胜湿，且为理脾引经要药。藿香为化湿要药、白术健脾燥湿。小便不利，车前子可利小便实大便。此四药同用，可祛湿止泻。白芍缓急止痛；石榴皮、肉豆蔻涩肠止泻，善治久泻久利；砂仁能化湿醒脾止泻；焦三仙可健运脾胃。诸药性温，黄连苦寒燥湿，兼以清热，使全方寒温平衡，并可厚肠止泻；甘草调和诸药。患者于夏月暑湿之时发病，纵观全方，全部药都有祛湿功效，本方重在祛湿。二诊中腹泻减轻，陈宝贵加用补骨脂以温补肾阳、炮姜温补脾阳，此二药共用同补先后天，并且补骨脂与肉豆蔻皆为四神丸中药物，此配伍又有四神丸之意。
案二患者宋某，女，65岁，于2017年7月22日初诊。患者腹泻2年余，2年前因情绪郁怒后腹泻，每日3~4次，痛则腹泻，泻后疼痛减轻或消失，腹痛时喜按，大便溏，便黏，每遇情绪激动或紧张时加重，大便培养无明显异常，未查肠镜，未系统治疗。患者面色少华，平素体虚乏力，畏寒，情绪激动时两胁胀痛，食欲尚可，无恶心呕吐，无胃痛，夜间入睡困难，舌暗苔黄腻，脉弦滑。否认药食物过敏史。辨证为肝强脾弱，肝脾不调。治疗以抑肝扶脾，胜湿止泄为法。处方痛泻要方加减：葛根30g，防风10g，白术20g，山药30g，白芍15g，藿香10g，石榴皮15g，元胡10g，肉蔻10g，川连10g，炮姜10g，甘草10g，14剂。水煎分2次服，日2次。后随访已愈。
按患者腹泻日久，病久多虚，为脾虚，痛则腹泻，便后则舒服为肝木克脾土所致泄泻的辨证要点。苔腻，脉弦滑符合肝郁脾虚的舌脉，舌暗为体内有瘀血，在脾胃病中多是由于寒邪客络引起，方中白术苦温，健脾燥湿；白芍酸寒，柔肝缓急止痛；防风能胜湿止泻，且为脾经引经药。葛根升阳止泻，川连苦寒燥湿，可厚肠止泻，二者又同为葛根芩连汤组成药物，此二药一升一降，亦能调理肠腑气机而达到止泻的目的。肉蔻、石榴皮涩肠止泻。炮姜温中散寒，元胡活血散瘀，理气止痛，与炮姜配伍可助散寒祛瘀，与白芍配伍加强止痛功效；山药健脾益气，甘草调和诸药。
由于肝气郁结，饮食不规律导致脾胃虚弱，此是引发肝郁脾虚型泄泻的主要原因，肝郁与脾虚是互为因果的过程，每当患者有其中之一时，陈宝贵常在治疗上加用二者双调的药物，从中我们应该认识到，随着时代的变迁，致病因素、患者体质也是变化的，我们应敢于突破历代经方验方的传统适应病症，正所谓去其糟粕，取其精华，辨证论治，随证加减。（张洁 天津中医药大学 李秋霞 天津市武清区黄花店医院）
|
