久泻,短则数月,长则数十年,缠绵难愈,影响水谷精微运化转输,严重影响健康。笔者侍诊于侧,见江杨清教授治愈久泻患者众多,故对此经验作一总结,以飨同道。
辨病因、病机及脏腑
江老认为,久泻的病机有四大特征:一为多兼湿邪为患;二为多见脾虚或脾(肾)阳虚;三为寒热虚实并见;四为肝木侮土。前者为邪实,二者为正虚,三者寒热虚实错杂,末者属肝郁脾虚,肝脾不和。其中脾胃气机之升降乃运化功能之关键,更为整体气机正常运转之枢纽,脾之清气不升而下陷则可为泄泻,故从他脏治泻亦应兼顾脾胃气机之升降[1]。把握住如上特征和标本主次便可准确施治。
![]()
1. 多见湿邪为患
久泻一症,以长期大便稀溏,甚则水样便为基本特征。由于湿性黏腻缠绵,故导致泄泻长期反复难愈。再者,现代人物质生活提高,工作紧张,饮食多生冷肥腻,又缺乏必要的运动,使内湿困重、湿滞脾胃,这是久泻的重要病因病理。
2. 多致脾肾阳虚
久泻主要病位在脾与肾。脾虚,运化失司易致泄泻。久泻伤脾,加重脾虚。脾虚日久,寒湿损及脾阳,可致脾阳亏虚。进而由脾及肾,乃至脾肾阳气俱亏。正如汪昂曰:“盖久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃”。张璐云:“久泄而肛门不禁,又属阳虚”[2]。盖湿为阴邪,易伤阳气,《本草备要》“白术”条载“久泻名脾泄,肾虚而命火衰,不能生土也”亦即此意[3]。
3.久泻多虚,寒热虚实每多并见
常可兼夹寒湿、湿热、气滞等。脾虚生湿或湿困中焦,使脾气不伸,气机阻滞,因而虚中兼实也较多见。如患者湿重困遏中焦,易损伤脾阳,又久居阴冷卑湿之环境,或嗜食生冷,湿邪多从寒化,则可见湿重偏寒;如在高温高湿的环境,或喜食肥甘厚味,湿邪多从热化,则可见湿重偏热。因此,久泻的病机常可见寒热虚实兼夹。
4.肝木侮土,肝脾不和
现代人生活节奏快,容易导致肝气郁结,横逆乘脾,而致泄泻;或由于长期饮食不节,嗜食肥甘损伤脾胃,导致土虚木乘而见泄泻不止;又或久泻脾气本亏,肝气乘脾,肝脾不调,木土不和而致泄泻加重。
辨寒热虚实
久泻最常见的病机是气虚脾弱或脾肾阳虚,且每多夹湿。但也见部分患者呈上寒下热,即脾肾阳虚而兼肠道湿热。常见的病因有:素嗜辛辣;患者有痔疮史;有肠道炎症或痢疾史,余热余蕴未净;生活不规律,心火下移小肠。其辨证参考要点是:虽久泻但解而不畅,肛门不适,水冲不净,或服用黄连素、某些抗菌素等大便好转。此类患者亦不少见,辨证用药尤当细加辨察,以防虚虚实实之患。正如《医学刍言》所云:“久泻,久泻诸药不效者,有脏热肠寒、肠热脏寒之辨”[4]。
何种因素会加重泄泻,往往也是辨别久泻病机的关键。如果进食生冷、海鲜、油腻、瓜果、蔬菜等即发生泄泻或症情加重,显属脾(肾)虚寒;如在进食辛辣、误用温补后发生泄泻,解而不畅,属肠腑湿热。
辨证用药的主要特点
基于以上认识,江老临诊久泻时,尤重问诊,并认为虚实易辨,寒热说易行难。他所诊治的久泻患者甚众,疗效多较显著,积累了丰富的用药经验,其中尤以健脾温阳药、化湿药、寒热并用以及收涩药的运用为著。
1.温阳药几为必用
由于久泻患者的病机重在脾肾阳虚,温阳固本实属大法,少数泄泻次频难固者,可配用涩肠止泻法。他常选用如下药物:熟附片、肉桂、炮姜炭、补骨脂、苍术、白术、党参、赤石脂、煨肉豆蔻等。
附子温阳驱寒,兼能除湿,对沉寒痼冷者尤为适宜。用量多在10~30g之间,必要时剂量还可加大。先煎是必须的。附子常与白术、党参、黄连相伍;脏寒显著者,更常与肉桂、炮姜炭相伍为用。对溃疡性结肠炎既见脾阳亏虚又便中带血,炮姜炭每用至15g。
2.化湿药治法多样
久泻之湿的治疗是芳香化湿还是苦燥、淡渗,抑或运脾,辛苦泄湿,要依据具体情况而定。
如湿重,苔厚腻,当以苦燥为主。苦燥亦分寒热,苦寒燥湿药常用的有黄连、黄芩、黄柏、白头翁、马齿苋,苦温燥湿药常用的有苍术、草豆蔻、厚朴、法半夏、砂仁。如湿轻,见苔腻,胸脘痞闷,用药当以芳香化湿为主,以藿朴夏苓汤、平胃二陈汤为代表方。
淡渗分利,虽为泄泻常用之法,但此法既易伤阴,又可耗阳,故久泻者少用。即便使用,不过茯苓、苡仁、扁豆而已。分利水湿法仅用于急性水泻。
湿困脾弱,脾虚与湿并重,在慢性腹泻中极为常见。多因湿重困遏中焦,使脾气不伸,或久泻脾虚,脾虚生湿,再因内外致湿的诸种因素,如素嗜肥甘油腻,形体肥腴等,使湿困、湿滞较脾虚更为突出,成为第一位的病理因素。这种情况与叶天士有关湿温病“大便溏为湿未尽”,在表现上相似,治法上却不拟甘淡驱湿,或错误认为溏便为驱湿之途径,而应燥湿实脾,冀求便实。
脾虚寒湿气滞的,多参用附子理中汤合藿香正气丸。发于夏季脾虚湿重的,以资生丸为基本方(人参、白术、茯苓、炙甘草、白扁豆、怀山药、莲子肉、炒薏苡仁、芡实、焦山楂、六神曲、炒麦芽、白豆蔻)。
脾虚夹湿中尚有一种常见的不可忽视的现象,即脾虚生湿,湿郁化热,滞于肛肠,临证常见大便不爽或肛门有滞胀感,便后便意未尽,冲厕不净,或虽便溏,但数日一行或矢气后大便方能畅通,此时应取枳实导滞丸或枳术丸意,常用枳壳、槟榔、制大黄、泽泻、黄连、生白术;若便泻色黄褐,苔黄腻或苔腻罩黄,或大便夹有黏冻者,加黄连、地锦草、马齿苋、炒黄柏。
脾虚夹湿兼风证,见肠鸣辘辘,苔厚腻,或食已即泻者,当于健脾止泻中适当加升阳化湿药,如防风、羌活、苍术、厚朴、葛根、荷叶炭,或改用升阳益胃汤。因风能胜湿,风药能鼓舞胃气上腾之故。
脾虚夹湿之泄泻,现代中医常见的一种类型——酒泄,临床多见,患者常有嗜酒史,饮酒后便溏稀,或原有久泄加重,患者舌淡暗而胖,苔白腻。酒性属湿,酒湿伤脾,健脾化湿解酲为主要大法,葛花解酲汤为常用方。其中葛花江老多不用,因虑其与毒性强的芫花误用,而用枳椇子代替。常用苍白术、木香、砂仁、茯苓、泽泻、白豆蔻、青皮、陈皮、炒薏苡仁、枳椇子等。酒泄多可取得满意效果。此类患者多兼夹脾阳虚,极少数脾虚夹湿热。临床要注意基本方的加减使用。
3. 肝脾不和疗效显著
肝的疏泄与脾之运化相互影响,若肝郁侮土则脾失健运,或脾虚湿盛,肝气乘而侮之导致肝脾不和。此证现代临床极为常见。西医的结肠激惹综合征、肠功能紊乱多见此证。与工作压力、精神紧张密切相关。不少属于医源性所致,常见腹泻,腹痛即欲便,痛多在左下腹,便后痛止,可伴气窜肠鸣,或其他神经官能症状,精神情志因素,如紧张、忧郁易诱发加重,同时有脾虚见症。舌多淡白,苔薄,脉细弦。
纤维结肠镜检查多数情况下,在欠缺明显“炎症”征象,又未做病理性排除的情况下,随意诊断为“结肠炎”,导致患者不必要的思想负担或过度重视,引起病情迁延反复,江老辨治时,除了对患者作客观疏导外,用药主张重在配伍合理,不在剂量大小。总以调和肝脾为大法,以痛泻要方、逍遥散为主化裁。脾虚证明显可加党参、熟薏苡仁;肝郁气滞证明显,加枳壳、厚朴、柴胡、焦槟榔;伴寐差梦多,加石菖蒲、五味子、合欢花。部分患者大便或干,或溏,或虽便溏但数日一次,此时常配用火麻仁、酒大黄、枳壳、槟榔等。肝脾不和证取效较显著,往往用药几剂后腹痛、腹泻即消除。
4. 脾阴虚泄泻之治疗
江老认为单纯阴虚在久泻中少见,而以气阴两虚较为多见,故一般情况下不宜阴柔滋补,以防助湿碍脾,故采取平补气阴、养脾敛津之法治之。以参苓白术丸、六神汤合驻车丸化裁。其中配伍黄连、炮姜、乌梅,苦辛酸以作反佐,醒中坚肠,敛津止泻。
若肝阴亏虚,气机逆乱,侮脾作泻,症见形体消瘦,大便忽干忽溏,痛胀无时,口干不欲多饮,头晕呕恶,舌红或嫩红少苔;药后暂能收功,继续服用则又痛泻频作者,临床较难见效,多见于女性,可能与自主神经功能失调有关。宜用酸苦泄热,酸甘化阴,敛肝理脾法。江老常用乌梅炭、木瓜、炙甘草、焦山楂、白芍、生白术、北沙参、五味子、山药、煅龙骨、煅牡蛎、左金丸入煎。此证忌用过寒过热和行气耗散之品。
5. 收涩药必先明确禁忌
若久泻无邪,纯因体虚所致者(多见老人体衰),或五更肾泻,或虚泻久补无功者,或经胃肠手术、食后倾泻者,均当注重收涩药的应用。
若见脾虚无邪,寒热不显为主者,用莲子肉、芡实健脾固涩;脾胃虚寒为主者,用肉豆蔻、益智仁、赤石脂、炮姜炭以温中止涩;兼见胃肠湿热者,可视具体情况适当选用秦皮、地榆炭、石榴皮以清肠止涩;若见肾阳虚惫、滑泻不止者,用赤石脂、禹余粮、煨诃子等。肉豆蔻、诃子等应煨去油,否则非但不能止泻,反而可能加剧腹泻。
虽然收涩药在久泻的治疗中应用较广,但江老根据经验,提出了收涩药的八种禁忌证[5]:(1)虽久泄,但却有邪有滞,肠腑湿热余邪未净,反复脓血便或黏液便者,或大便解而不净不爽,矢气后大便得畅。(2)泻痢而后重,或便下迟滞,肛门胀急或胀重者。(3)有食积宿滞,或湿热气壅,或兼见腹痛、尿黄、腹中胀满等实邪者。(4)脏毒或肠垢不尽或便血有块者。(5)肠鸣音弱或肠鸣音亢进而伴腹痛阵作者。(6)泄泻、便秘交替或假性腹泻,或大便虽溏次频,但解而不畅者。(7)大便检验见有多量脓细胞、红细胞或细菌培养阳性者,当遵“痢无止法”之戒。(8)结肠恶性肿瘤术后,便溏次频,慎用此法。
6. 清热药常作反佐
清热药,尤其是苦寒清热药如黄连、黄芩,江老常于方中稍加一二。按久泻病机关键在阳虚,用清热药是否会有伤阳之虞?实际上,大队温阳药中稍佐清热药有其意义,尤其在阳虚兼有湿热的情况下,往往用黄芩、黄连,此二味药不仅能清肠化湿,其苦燥之性尚能坚肠,《名医别录》谓黄连治“久下洩澼”,“调胃,厚肠”,黄芩“主肠澼脓血”[6],在兼夹湿热的久泻治疗中具有很好的疗效。此外,江老尚习用甘寒之银花炭、白头翁与黄芩、黄连同用。银花炒炭能凉血止痢,吴鞠通“断下渗湿汤”中银花炒黑即是此意。
江老常说,他在荷兰行医20余年,治疗过不少溃疡性结肠炎。由于病史久,多呈脾虚、阳虚之象,但又兼见大便带血和黏液,疗效的好坏关键在于权衡标本主次,即健脾温阳和清肠化湿之间的轻重比例,并能坚守之。有时,取乌梅丸意,辛苦寒热并用,偶能起到特殊作用。
小结
慢性久泻临床极为常见,是中医辨证治疗的优势病种。江杨清教授临床50年中,治疗最多的一个病种就是久泻,应效者无数。他认为辨证准确,用药得当是取效的关键。以上涉及病机辨证、用药施治,集中体现了江杨清的长期经验积累和独到见解,对临证者应有所俾益。
参考文献
[1]朱茂君,陈涤平,李文林,等.探析吴中名医张璐从五脏论治泄泻.中华中医药杂志,2019,34(2):530-532
[2]清·张璐.张氏医通.上海:第二军医大学出版社,2006:268
[3]清·汪昂.本草备要.北京:人民卫生出版社,2005:15
[4]清·王旭高.医学刍言.北京:人民卫生出版社,1960:25
[5]江杨清.中西医结合临床内科学.北京:人民卫生出版社,2012:920-927
[6]梁·陶弘景.名医别录.北京:人民卫生出版社,1986:115-116
来源:中华中医药杂志 作者:弓敏 马可迅 江杨清
|