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呃逆，中医称之“哕”。早在两千多年前，《黄帝内经》中就有“胃为气逆为哕”的记载，认为“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”。笔者临证中常遇呃逆患者，现将验案及心得整理分享如下。
案一
贾某，男，2010年2月8日就诊。患者高龄，因病数年卧床，最近呃逆不止，经西药治疗无效，求助于中医。刻下：面色萎黄，呃声低微连续。
方用补中益气汤加减：旋覆花20g，代赭石10g，柿蒂15g，党参20g，炒山药15g，茯苓15g，生白术15g，甘草6g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g。2剂，水煎服，日1剂。药后呃逆减少。
二诊时嘱守原方继服2剂。三诊时患者呃逆已止，嘱继服3剂以巩固疗效。
案二
患者男，46岁，2017年7月2日就诊。患者为笔者朋友，其就诊5天前出现呃逆，当时笔者劝其服用中药，但其因惧苦怕涩，拒服中药，于是给予西药对症处理，同时按压攒竹穴，呃逆症状稍缓。后又反复，痛苦异常，无奈之下，要求中药治疗。刻下：呃逆5天，呃声低沉，稍饮食则加重，乏力，上腹胀满，大便日一行，虚坐努责，小便黄，舌质红，苔白厚，脉弦右关不足。
方用补中益气汤合平胃散加减：夜交藤50g，刀豆10g，连翘6g，仙鹤草30g，黄芪30g，苍术15g，白术15g，陈皮6g，升麻3g，柴胡3g，当归10g,厚朴10g，杏仁10g。3剂，日1剂。
服药1剂后，呃逆明显减少。3剂后痊愈。
案三
患者男，46岁，2016年12月17日就诊。刻下：呃逆2个月，伴右胸胁疼痛，咳则加重，食欲可，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦数。2个月来曾到某医院检查数次，治疗乏效。
方用一贯煎合小柴胡汤加减：夜交藤40g，刀豆15g，川楝子10g，生地黄15g，麦冬15g，枸杞10g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，炙甘草10g，旋覆花10g，枇杷叶10g，沙参15g。3剂，水煎，日1剂。
二诊时呃逆明显减少，胸胁疼痛减轻，药已对症，嘱继服3剂。三诊时呃逆止，胸胁痛继续好转，嘱守原方继服5剂。随访痊愈。
按 《景岳全书·杂证谟》云：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者……但察其因而治其气，自无不愈。”呃逆之因在于胃气上逆而作，病位在中焦，中焦气机畅达的关键在于脾的升清和胃的降浊。案一和案二就是抓住了这个主要病机，用补中益气汤助脾升清，旋覆花、代赭石等降胃气。另外加用了第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省名中医赵振兴的止呃（呕）三药：夜交藤、刀豆、连翘。三药是止呕止呃逆的专方专药，合用以交通阴阳、镇静止呕逆，配用针对病机的主方，往往效如桴鼓。案二患者舌苔白厚，故加用了平胃散，起到了事半功倍的效果。脾气升胃气降，中焦气机正常，呃逆自止。案三患者呃逆伴右侧胸胁疼痛、舌质红、脉弦数提示病机为肝之阴血不足、筋脉失养而作痛，肝失于疏泄，木不条达，肝胃不和，中焦升降失常而作呃逆。主方选用一贯煎养肝阴、止胁痛，小柴胡汤条达气机，旋覆花、枇杷叶降肺胃之气。同时加用夜交藤、刀豆。肝气左升，肺气右降，中焦气机得复，则痛呃自止。
偶读《石家百年医案精选》，其中“何钱医案”中记载了“薄荷加理中丸旋覆代赭汤加减治疗膈肌痉挛”一案。一少年呃逆八年久治无效。贵州省铜仁市江口县人民医院中医科主任医师何钱辨为脾胃阳虚，虚气上逆，以温补脾胃、下气和中为法。方用理中丸合旋覆代赭汤，5剂。患者服完药后没有效果。二诊时守前方加薄荷6g，3剂药后，八年呃逆即止，又用5剂而愈。何钱分析，膈肌痉挛乃胃气上逆动膈所致，有寒热虚实之辨。方中薄荷性辛凉，乃下气平逆之良药。《日华子》称其疗心腹胀下气，《景岳全书》谓其下气消食痰，《药鉴》亦云其除气逆之胀满。治疗虽异，然总以和胃下气平逆为主。但薄荷除了上述作用之外，其气芳香，为疏肝解郁的佳品。气机，即气的升降出入运动，脏腑、经络的活动全赖于气的运动。由于肝的生理特点是主升发、主动，对气机的疏通畅达至关重要。肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利、脏腑活动和调。同时，肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的一个重要条件，若疏泄功能异常，势必影响胃的降浊功能，在上则为呕逆、嗳气；在中则为脘腹胀满疼痛；在下则为便秘。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”呃逆其病位在胃，但也涉及多个脏腑，所以临床辨证不能只着眼于“降胃气、止呃逆”，动辄旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂，一定要抓主证，定病机，有的放矢，才能药到病除。（闫文杰 河北省邢台市宁晋县徐家河乡鱼滩头村卫生室）
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