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邹某，女，35岁，2018年1月27日初诊。主诉：鼻塞、流黄涕反复发作5年，加重1周。患者平素身体壮实，有5年余鼻炎病史，经某医院耳鼻喉科检查诊断为慢性肥厚性鼻炎。1周前因受凉后病情加重，鼻痒，鼻塞，常流黄浊涕，张口呼吸，无发热、喷嚏、咳嗽、头痛、全身酸痛。舌红，苔黄，脉滑数。
诊断：西医诊断为慢性鼻炎，中医诊断为鼻窒（肺经蕴热，壅塞鼻窍）。
治法：宣肺通窍，清肺化痰。
处方：辛夷6g，苍耳子6g，白芷6g，黄芩10g，前胡10g，苏叶子10g，浙贝母10g，杏仁6g，枇杷叶10g，焦三仙各10g，茅芦根各10g。7剂，日1剂，水煎服。
2月3日二诊：近日仍感冒，鼻塞流涕，咳嗽痰多，舌红，苔黄，脉仍滑数。热郁于内，仍治以宣肺化痰、清热止浊法。处方：苏叶子各10g，前胡6g，牛蒡子10g，白前6g，百部6g，辛夷10g，苍耳子10g，黄芩6g，白芷6g，焦三仙各10g。7剂，煎服法同前。
2月10日三诊：药后咳嗽已愈，咯痰大减，唯鼻塞流涕尚在。热郁未清，仍用前法加减。处方：辛夷10g，苍耳子10g，白芷6g，黄芩10g，川楝子6g，前胡6g，白前6g，牛蒡子10g。7剂，煎服法同前。
2月17日四诊：鼻塞较前减轻，大部时间用鼻呼吸不感困难，时有如物堵塞之感，药已见效，守前法加减。处方：辛夷10g，苍耳子10g，白芷6g，防风6g，黄芩6g，茅芦根各10g，南北沙参各10g。7剂，煎服法同前。
2月24日五诊：鼻塞已通，时有浊涕流出。肺家郁热尚未全清，舌红，苔黄，脉象滑数，仍治以宣肺涤浊法。处方：辛夷10g，苍耳子6g，天花粉10g，白芷6g，瓜蒌皮10g，败酱草10g，冬瓜子10g，苏叶10g，芦根10g，桔梗6g。7剂，煎服法同前。
患者依上方续服1个月，鼻塞流涕皆愈。半年后患者前来医治他病，询之鼻炎未复发。
按 肺开窍于鼻，故鼻之病多从肺治。患者鼻炎反复发作，迁延不愈，邪热伏肺，久蕴不去，致邪热壅结鼻窍，鼻失宣通，气息出入受阻而为病。风为百病之长，易袭阳位，故本次感冒后外邪引动伏邪发病。本案病位在里在肺，病性属阳属热，辨证为里实热证。肺和头面、五官均属于上焦，肺开窍于鼻，因此病属上焦。本案患者体质壮实，无虚证，虽感受外邪，但表证不显。鼻塞、流黄稠浊涕，舌红，苔黄，脉象滑数，显然肺热之象，病因病机为肺经蕴热，雍塞鼻窍，按常规治疗清肺化痰即可。然想到三焦辨证思路，鼻子在人体头面部，“治上焦如羽，非轻不举”，即用小剂量、轻清上扬之品才更容易达病所，用辛夷、苍耳子、白芷之属先通宣肺鼻窍，窍开使邪有出路，用前胡、杏仁、枇杷叶之属宣肺化痰，再用浙贝母，苏子叶、天花粉等清热化痰，荡涤痰浊之邪，从而使热邪有出路，痰浊得以清化，故取效甚佳。
本案前后五诊，方中皆用辛夷、苍耳子、白芷，此三味辛香通气上达，升清气于头面，亦含“清阳出上窍”之意；又用前胡、杏仁、枇杷叶等开宣肺气，肺气开则郁热易散；又用苏子、浙贝母、冬瓜子、天花粉等化痰涤浊，使热无依附，邪则易祛；其余苏叶、防风、牛蒡子、桔梗、白前、百部、焦三仙、茅芦根、黄芩等对症选用，加减出入，无非宣通肺气，祛除有形浊邪，则热自易散。
久病多虚，本案患者体格壮实，虽有5年鼻炎病史，但并未出现明显虚证。本次由感冒受凉诱发，表证不显，以里实证为主，清肺化痰是常法。宣肺法多用于表证，本案患者无表证，又为何仍然用宣肺法而起效？盖因肺属华盖，位属上焦，主宣发肃降，用宣法实为恢复肺之功能，“治上焦如羽，非轻不举”，辛夷、苍耳子、白芷为清轻上扬之品，功能宣肺鼻窍，窍开使邪有出路，再配合清肺化痰，故能治愈长达5年之慢性鼻炎。
八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证综合运用是本案辨证特点。本案的启示为理法方药，理字当头；方从法出，法随证立；思维固化不可取。（唐宸希 山西中医药大学 马胜民 上海中医药大学附属龙华医院奉贤分院）
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