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现代医学认为便秘为多种疾病的一个临床表现， 可以表现为粪质干硬排出困难， 亦可表现为粪质不干 硬而排出困难， 主要是指粪便排出过程不顺利的状态。 便秘的分类有多种方法和方式， 其中根据病理分类可 分为以下两种:器质性便秘、 功能性便秘。慢性功能性 便秘一般指病程超过二年或从幼年时就发病 ［1 ］ ， 且临 床上无器质性原因可查的便秘。 祖国医学对便秘的研究历史悠久， 为一种病症， 早 在 《内经》 即有“大便难” “便不利” 之称。最早称为 “便秘” 的是在清·沈金鳌 《杂病源流犀烛》 中， 并延用 至今成为现代临床公认的病名。关于便秘的分类方法 繁多 ， 《伤寒论》 中有 “脾约 ” “阳结 ” “阴结” 之说， 其后 又有 “风秘 ” “气秘” “热秘” “寒秘” “湿秘” 及“热燥” “风燥” 之说 ［2 ］ 。金元时期， 张洁古首倡实秘、 虚秘之 别， 现行中医教材也采用了此分类方法， 分为实秘(其 中包括热秘、 气秘、 冷秘)和虚秘(其中包括气虚秘、 血 虚秘、 阴虚秘、 阳虚秘) ［3 ］ 。现临床上治疗便秘虽百家 争鸣， 但也多遵此为宗， 作为辨证论治、 遣方用药指导。 田振国教授为国家中医药管理局第四批、 第五批 全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、 博 士生导师、 全国优秀科技工作者、 享受国务院特殊津 贴、 中华中医药学会肛肠分会会长、 中国中医药研究促 进会肛肠分会会长。田教授对中医药治疗慢性功能性 便秘的经验丰富， 笔者有幸师从于田振国教授， 秉受其 治秘思想， 感其蕴意颇深， 内涵甚广， 本文但就“从气 治秘”畅情志方面， 总结如下。 1 从气治秘的立论基础 1. 1 便秘的病因病机 产生便秘的病因多种多样， 病 机错综复杂， 祖国医学认为各种病因引起的， 是凡导致 大肠传导功能失常， 均可发便秘。因大肠的主要生理 功能为传化糟粕， 本病的病变部位主要在大肠 ， 《素问 ·录兰秘典论篇》 曰 :“大肠者， 传导之官， 变化出焉” 。 《素问·五脏别论》 曰 :“六府者， 传化物而不藏， 故实 而不能满也。 ” 所以大肠作为六腑之一应 “泄而不藏” 。 大肠的 “泄而不藏” ， 有赖于大肠气血津液的正常循 行， 发挥正常的排便功能。如若大肠气血津液循行异 常， 则糟粕内停， 大肠满而不能通， 故田教授认为便秘 的产生是大肠生理功能异常的一种表现， 大肠气血津 液的循行异常是慢性功能性便秘的病理基础。 一方面， 饮食不节、 情志失调、 禀赋不足等原因均 可引起大肠的气血津液循行异常， 而引起便秘。饮食 不节， 如嗜食肥甘厚味、 辛辣之品， 嗜饮醇酒， 导致湿热 蕴结肠道;或嗜食生冷， 阴寒凝滞， 可致胃肠传导失司 而发本病。情志失调， 如忧思多虑、 情志不畅过度， 气 机郁结， 肠道气机阻滞， 传导失司而发本病 ［4 －5 ］ 。禀赋 不足， 如素体阴虚内热， 伤津耗液， 则肠失濡润;或素体 阳虚， 大肠推动无力， 均可发本病。此外， 或产后、 久病 后及年老体虚或久坐久卧， 均可致大肠传导失职， 糟粕 内停， 而发本病 ［6 ］ 。 另一方面， 田教授认为大肠的传导功能受各脏腑 功能的影响尤为显著， 与脏腑关系密切。正如《诸病 源候论·大便难候》 有云 :“大便难者， 由五脏不调， 阴 阳偏有虚实， 谓三焦不和则冷热并结故也” 。脏腑通 过对大肠气血津液的影响， 也会引起大肠的传导功能 失常 ［7 ］ 。脾胃位居中焦， 脾主升清， 胃主降浊， 大肠属 胃家， 大肠的传导功能实乃胃降浊功能的延伸， 而胃的 降浊又与脾的升清功能密切相关， 亦即大肠的传导功 能有赖于脾的升清和胃的降浊。肺与大肠互为表里， 脏腑相通 。《医经精义·脏腑之官》 曰 :“大肠之所以 能传导者， 以其为肺之腑。肺气下达， 故能传导。 ” 肝 藏血， 主疏泄， 经络循行 “肝脉绕后阴” ， 大肠传导功能 依靠肝血充足、 和肝的气机调达， 正如 《医经精义·脏 腑通治》 曰 :“肝与大肠通， 肝病宜疏通大肠， 大肠病宜 平肝” ［8 ］ 。肾为先天之本， 藏精主水， 开窍于二阴， 司 二便， 大肠的传导亦与肾的生理功能密切相关。正如 《杂病源流犀烛·大便秘结源流》 曰 :“大便秘结， 肾病 也。 ” 是以田教授认为慢性功能性便秘的病位在大肠， 病变多在五脏， 病性多为虚实夹杂， 病理基础为各种原 因造成的大肠气血津液的循行异常。 1. 2 气在排便中的作用 《素问·宝命全形论》 曰: “人以天地之气生， 四时之法成” 。张景岳言 :“人之有 生， 全赖此气” 。气是构成人体的最基本的物质， 是脏 腑进行生理活动的物质基础， 因此气也是构成大肠的 最基本物质， 是维持大肠生理活动的最基本物质， 气在 排便生理中的起着重要作用。因此， 从气着手治疗慢 性功能性便秘具有重要的意义。大肠排泄糟粕依靠气 的推动功能;气的温煦功能防止肠道阴寒凝滞;气的推 动和温煦作用另一方面保障了大肠血和津液的运行和 输布， 血和津液的输布及代谢， 全赖气的升降出入运 动。气的固涩作用可以防止大肠血和津液无故流失， 使大肠得到血和津液的濡养滋润。而大肠的血和津液 的生成全赖气的气化作用。气的防御功能阻止外邪侵 入大肠而引起病变。因此， 田振国教授提出的“从气 治秘” 是从根本上调节大肠气的运行， 是治本达标之 法 ［9 ］ 。 2 “从气治秘” 疏肝理气的应用方法 肝主疏泄。肝所主的疏泄功能与脾胃所主的升降 功能关系密切。肝主疏泄还表现在主气机， 主一身之 气机， 气机是血液正常运行、 津液正常输布代谢的一个 重要条件。更值得一提的是， 肝的疏泄功能还具有调 畅情志的作用， 正如《四圣心源》 中说 :“凡病之起， 无 不因于木气之郁， 以肝木主生， 而人之生气不足者， 十 常八九。木气抑郁而不生， 是以病也” 。若肝气郁结， 气机郁滞， 肠道气机阻滞;或肝气郁结， 日久化火， 灼伤 大肠津液， 肠道失于濡养;或郁结之气与肠中之糟粕互 结， 则便干而滞涩难排。故田教授认为， 从气治秘当疏 肝理气， 解郁开秘， 这一点对于伴随症状表现为情绪抑 郁、 情志不畅、 烦躁、 焦虑的便秘患者有重要的意义。 常用药选:柴胡、 郁金、 香附、 火麻仁、 决明子、 莱菔子、 枳实、 槟榔、 丹皮、 吴茱萸等。如柴胡， 味苦、 辛， 性微 寒， 入肝胆经， 常作少阳引经药 ［10 ］ ， 辛香调达， 疏解肝 郁， 升举肝胆清阳之气 。《本经》 记载“主心腹肠胃中 结气， 饮食积聚， 寒热邪气， 推陈出新” 。再如决明子， 被称为 “足厥阴肝家正药” ， 其药味甘、 苦、 咸， 药性微 寒， 具有清肝、 润肠通便的功效。同时， 田振国教授治 疗从 “气治秘” 喜用当归。当归， 归肝、 心、 脾经， 具有 补血活血、 润肠通便之功效 ［11 ］ 。《医宗必读》 言 :“当归 祛瘀生新， 舒筋润肠， 当归善滑肠” 。因肝藏血， 血为 气之母， 且肝血为阴， 肝气为阳， 阴阳互济， 方能气血调 和， 故治肝气必治肝血， 选用当归一味治肠燥便难， 赤 痢后重， 癥瘕结聚。上药合用， 共奏疏肝理气、 调肝养 血、 润肠通便之功效。 3 通腑降气 在中医理论 “正气存内， 邪不可干” 的辨证思想指 导下， 田教授治疗便秘很注重维护人体的正气。但便 秘为有形之邪引起的病证， 虚实夹杂为多见， 因此， 配 合通下药亦十分重要。正如《素问·至真药大论》 所 说 :“其实者， 散而泻之 ” “其下者， 引而竭之 ” “留者攻 之” 。辨证酌情使用通下药使腑气通畅， 气血调和。 若里实甚， 病势急， 可用大黄、 芒硝等峻下药。使用大 黄治疗便秘重症， 实盛者用大黄， 虚者用酒军。若里实 不甚， 病势不急， 可用火麻仁、 郁李仁等缓下剂。若里 实甚， 病势急， 但又正气虚弱者， 治疗时就应充分考虑 邪实和正虚两个方面， 泻实扶虚。单纯攻邪则正气不 支， 纯用补正则邪气愈盛， 根据“实者泻之” “虚者补 之” 原则。另外， 需要注意的是:泻下剂易损伤脾胃之 气， 见效即停用。 综上所述 ， “从气治秘” 调畅情志是以疏肝理气、 通腑降气等方法治疗便秘， 而通腑降气为治标之法， 不 可独自使用。便秘多为饮食、 生活及精神、 心理、 社会 等因素影响肠道传导功能所致 ［12 ］ 。现代心身医学研 究表明， 消化系统疾病如功能性便秘等的患者多伴有 情绪稳定性差， 焦虑、 敏感、 多疑、 固执、 紧张、 严谨等心 理不健康的临床多表现 ［13 ］ ， 其中表现最为突出、 最为 多见的是焦虑。心身交织互相影响， 给患者的心身带 来极大伤害， 同时， 可以对患者进行个体化心理疏导， 避免因情志因素引发或加重便秘 ［14 －15 ］ 。因此 “从气治 秘” 调畅情志治疗功能性便秘， 从心理和身体两方面 共同干预有利于本病的治疗。 4 病案举例 高某， 女， 52 岁， 于 2016 年 8 月 19 日以“排便困 难 5 年， 加重 1 年” 为主诉来诊。该患者于 5 年前无明 显诱因出现排便困难， 大便 4 ～ 5 日方可一排， 粪质略 干硬。近 1 年来， 患者病情加重， 无便意感， 需间断口 服番泻叶、 肠清茶等药物， 或开塞露注肛方可排便， 大 便 5 ～7 日一行， 粪质稍硬， 腹胀， 口苦， 时有心烦失眠， 舌黯， 苔白腻略黄， 脉弦细。诊断:气秘。治法:舒肝理 气， 润肠通便。药用:柴胡 15 g， 郁金 10 g， 当归 20 g， 白术 20 g， 白芍 20 g， 厚朴 15 g， 枳壳 15 g， 榔片 10 g， 莱菔子 20 g， 瓜蒌仁 20 g， 火麻仁 10 g， 杏仁 10 g。 二诊:7 日后复诊， 患者自述服药期间大便 3 ～ 4 日一行， 粪质变软， 腹胀缓解， 仍有口苦、 失眠， 舌黯， 苔 白腻， 脉弦。上方去榔片、 火麻仁， 郁金， 加炒枣仁 30 g， 陈皮 10 g。 三诊:7 日后复诊， 患者自述服药期间大便 2 ～ 3 日一行， 成形质软， 排出顺畅， 腹胀明显缓解， 无口苦， 偶有失眠。舌淡苔白， 脉平。上方去厚朴， 瓜蒌仁， 继 续服药 7 日。再次复诊时患者自述大便 1 ～2 日一行， 成形质软， 无明显不适， 嘱其再服一周以巩固疗效， 随 访 3 个月未复发。 按 此患者有大便质干、 腹胀主要症状， 又伴有口 苦、 心烦易怒症状， 舌黯、 脉弦为肝郁之象。田教授认 为治疗此类患者， 当从肝入手， 肝气郁滞为其根本原 因， 气秘的特点为便质干硬或不干硬均有便意感不强， 排出困难的症状。处方中柴胡、 郁金、 当归、 白芍疏肝 柔肝;瓜蒌仁、 火麻仁、 莱菔子、 枳壳、 厚朴、 榔片、 杏仁 消食下气、 润肠通腑。二诊时腹胀缓解， 舌苔白腻不 黄， 故去榔片、 火麻仁、 郁金， 仍有失眠加炒枣仁 30 g， 陈皮 10 g， 加强安神行气功效。三诊后患者无明显症 状， 继续巩固疗效。 来源：辽宁中医杂志 作者： 隋楠 田振国 |
