便秘治疗颇为棘手 治“阴结”思路溯源

笔者跟随“重庆市名中医”曾定伦学习，发现他把握“阴结”便秘病机，遵《内经》“塞因塞用”之旨，运用大剂量白术、白芍治疗该疾病疗效极佳。现试将其治疗经验总结如下。

阴寒内蕴，寒凝津液为病

“阴结”病名首见于仲景《伤寒论》。《伤寒论·辨脉法篇》云：“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”“脉累累，如循长竿者，名曰阴结也。”详细描述了“阴结”的脉象和临床症状。

且阴结与同样有“脉沉、手足冷，心下满，不大便”症状的“阳微结”的鉴别，仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》148条中论述最详：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

后世医家对其病机又在仲景基础上多有阐发：《证治记补·秘结》：“阴结者，阴寒固结肠胃，血气凝滞而秘结也。外症不渴不食，肢冷身凉，大便硬闭，脉沉而迟。”《金匮翼·便秘统论》中说：“冷闭虚闭即阴结也。”可知阴结病机为：阴寒内蕴，损失脾肾阳气，寒凝津液，如水冰冻，故肠腑传化不行，糟粕停滞而导致便秘。

治“阴结”思路溯源

曾定伦指出：仲景首倡“阴结”病名。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”白术附子汤中药物剂量为：“附子三枚，白术四两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚。”方中白术量独大，古今换算剂量至60克。仲景在该条明确提出加如此大剂量白术是为治疗“其人大便硬，小便自利”症状，可见大剂量白术治疗“阴结”便秘始于仲景。

曾定伦认为：《黄帝内经》有“阳明者五藏六府之海也。藏府各因其经而受气于阳明（包括大小肠），故脾为胃行其津液。”此证寒湿内外均盛，内伤脾阳，无法为胃将水谷津微输布全身，包括润泽肠腑。寒性凝滞，其性收引，湿性黏滞，寒湿内蕴，内燥津液，如水冰冻，故虽无阳热而肠燥便秘为之生也。

故仲景用白术性温味苦，温能散寒，苦可燥湿，且专运脾阳，健脾气，使寒湿散，脾阳运，脾气健，津液行，肠燥润则肠腑得通，糟粕可下。

曾定伦提出，在此白术之用符合《素问·至真要大论》中“塞因塞用”之旨。张景岳在《类经》中述：“塞因塞用者，如下气虚乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中。治不知本而先攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必渐甚。乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除，此塞因塞用之法也。”可谓深得岐黄、仲景之心法。

无独有偶，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”其中，桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤中“芍药”用量较“桂枝三两，大黄二两”为大，均有六两之多，剂量相当于现在90克，不可谓不重。

曾定伦将279条与紧接的280条相参研，认为：280条“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”是仲景告诫若患者便利，当减大黄、芍药用量，可知仲景279条中加大剂量芍药，是把大剂量芍药看为与大黄同效的通便药物。

故曾定伦遵仲景心法，将大剂量白术、芍药用于体质虚弱，且寒湿浊邪内盛的长期便秘患者，往往效如桴鼓。

典型病例

王某，男性，73岁，2012年9月4日来诊。

主诉：大便秘结10余年，近3日未解。患者长期、反复便秘10余年，初服通腑导泻中西药物，大便得解，腹胀减轻，但停服不久便秘再次发生。反复治疗10余年，近年来便秘，腹胀症状加重，口服导泻药物效果差，大便干结，排便困难，且解便后腹胀无明显缓解，并出现气短，心悸等症状。就诊时已3日未解大便，腹胀，气短乏力，精神萎靡，口干，纳差，形寒怕冷，眠可，舌质淡红，苔白滑腻，脉沉细。

中医辨证：寒湿内蕴，气滞便秘。

治法：温化寒湿，行气导滞。

方药：白术60克，白芍60克，肉苁蓉30克，当归10克，槟榔6克，莱菔子30克，升麻10克，桂枝12克，桑寄生30克，川牛膝30克，乌药6克，甘草6克。

6剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

分析：患者年逾古稀，便秘10余年，初每以泻药快意下利，虽腹胀减、肠腑通而损伤脾阳，耗伤胃津，日久脾阳虚衰，胃液耗伤，脾气亦不足，中焦失煦，运化失司，脾不散津，故见纳差腹胀，口干，精神萎靡，形寒怕冷；寒湿内生，停于胃肠，凝阴固结，如水冰冻，水凝则舟不行，故见反复便秘，泻下后腹胀不减；泻后心悸气短，气往下落，舌淡红，苔白滑腻，脉沉细，均是脾阳气虚乏，无力升清之明证。

9月11日二诊：服药1剂则大便得通，解出较多干结大便后腹胀明显减轻，未见气短、心悸现象。继服余下药物，服药期间大便能每日1行，大便质软，虽不成形，但无稀溏，腹胀稍有减轻，精神亦稍好转，仍乏力困倦，饮食未见明显增加。舌质淡红，苔白薄滑腻，脉沉细。

分析：寒湿稍化，脾运稍行，效不更方，加大健运脾阳，补益脾气药物，患者年龄较大，男子七八天癸竭，肾藏衰。酌加温补肾气药物，先后天并补，以断病根。

方药：上方加南沙参30克，茯苓20克，制何首乌30克，巴戟天20克。6剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

二诊服药后大便通畅，每日1解，精神、饮食状态明显改善。至今虽停药2月未再复发。

经云“大道至简”，古人惜墨如金，医学典籍“句句皆理，字字皆法。”学医者当精思极论，方可尽其理。