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小儿汗证是指儿童在正常环境及安静状态下，全身或局部无故出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证[1]。中医对汗证的认识最早可追溯至《黄帝内经》时期，在中医古代医籍中多被记载为“多汗”“灌汗”“大汗”“漏汗”等。小儿汗证多见于2～6岁儿童，属于常见病、多发病。常克教授是四川省名中医，中华中医药学会儿科分会副主任委员，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，成都中医药大学博士研究生导师，从医数十载，医德高尚，医术精湛，治学严谨，学验颇丰。其擅长治疗各种儿科疾病，对于小儿汗证的诊治亦有独到见解。笔者有幸跟师学习，现将常克教授治疗小儿汗证经验归纳如下，并整理分享常克教授辨证治疗此病验案1则。
1 小儿汗证概述
出汗为人体正常生理现象，若汗出无时、无度，即平息静卧而出汗或无故汗出如雨等，则为病象。西医通常把小儿汗证划分至多汗症范畴[2],但对其发病机制的研究尚不明确。现代医学认为，反复呼吸道感染、佝偻病等疾病可引发自主神经功能障碍、胆碱酯酶活性被反馈性增加等，从而促进汗腺的分泌，导致小儿出现多汗症[3]。因此，现代医学又将病理性多汗症分为原发性多汗症和继发性多汗症。目前现代医学治疗多汗症的方法多存在相关并发症且复发率较高等问题，疗效一般[4]。若不及时干预，患儿长期汗出过多，体液代谢失调，则易造成电解质紊乱、营养物质流失等不良后果，最终导致机体免疫力下降，影响儿童正常生长发育。
中医认为，汗乃人体五液之一，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴，谓之汗。”依据汗出昼夜时辰之别，可分为自汗和盗汗。自汗，意为不分寤寐而汗出过多。《景岳全书·汗证》云：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”盗汗，意为寐则汗出，醒而汗止。《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“盗汗者，眠睡而汗自出也。”汗证按出汗部位划分，又可分为头汗、手足心汗、颈汗、背汗、全身汗等。汗液在调节体内阴阳平衡及维持正常的生理功能方面起着重要的作用[5]。常克教授认为，小儿汗证虽不似重病，但较诸多杂病更为难治，其病因众多，病证表现多样，治疗时必须格外重视，不可不治，须消患于前，防变于后。
2 病因病机
卫气为阳，营血为阴，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。若阴阳失衡，脏腑气血失调，营卫不和，则津液外泄，症见汗出。从古至今，治汗医家多以营卫阴阳为着眼点，结合小儿稚阴稚阳、形气未充、腠理疏松的生理特点，将汗证病因责之于虚。如刘晓萍认为该病的发生与心联系紧密，自汗病机多属于心肺气虚或心阳虚不能固摄，导致津耗液脱；盗汗病机多属于心阴虚内守功能失职，导致阴液外泄[6]。汪受传认为小儿汗证的发病以虚为主，主要病因病机为肺脾气虚导致卫外不固，腠理开阖失司，津液外泄[7]。徐小圃认为小儿汗证多为气阳不足所致，气阳不足则卫外不能，临床多用温阳益阴之法取效[8]。林季文认为小儿汗证多以虚证为主，小儿肺脾气虚，津液代谢失常，卫表不固，从而导致汗液外泄[9]。亦有部分医家持不同观点，如张佩青认为小儿汗证首分虚实，由外感因素致病者，病性多属实，以风、湿、热为主；五脏虚弱等内伤因素致病者，病性多属虚，气、血、阴、阳虚证均可见于临床[10]。郑俊谦认为小儿汗证除虚证外，实证亦不可忽略，其病机多为里热蒸腾，心肝火旺，湿热内稽，迫液外泄[11]。张骠认为阴阳失衡是小儿汗证的核心病因，虚证、实证、虚实夹杂证均可见，故标本同治是根本治法[12]。
《景岳全书》云：“然汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气。若小儿多汗者，终是卫气虚所以不固。”该文指出小儿多汗由卫气虚弱、难行固护之功所致。常克教授认为小儿汗证可以分为虚证、实证及虚实夹杂证。①虚证。肺主气、主卫、主皮、主腠理，若小儿肺气虚弱，肺的功能失调，则卫气的生成、宣发受阻，导致腠理不固，汗泄于皮毛；若小儿长期患病，气阴损耗，气虚无法敛阴，阴虚无法养心，进而心液失藏，最终出现汗证。②实证。该病实证可有肝阳亢进、阳明热盛、腑实不通、脾失健运等。小儿为纯阳之体，生机蓬勃，肝常有余，若肝木升发过度，疏泄太过，则易致汗出。若患儿因摄生不慎致外邪入侵或嗜食肥甘辛辣，或素体热盛导致阳明积热，火犯阳明，胃热偏盛，蒸津外泄，则见汗出。《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷。”小儿脾常不足，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮[13]。若饮食不节、饥饱不调导致饮食积滞而腑实不通，则见积而化热，蒸津汗出。脾胃失于运化可见水湿内生，湿停体内，亦致汗出。③虚实夹杂证。在分析小儿汗证病机时常克教授尤其重视阴液丢失问题，指出汗为有形之阴，津能载气，汗证必然导致伤阴损液。汗出津液外泄，气随津脱；汗为液，液为阴，汗出过多则阴液亏虚。故汗液外泄失常可同时损伤人体阴津、阳气[14],虚实共见。小儿汗证日久，气阴两虚，气不足，则固摄失职，继续耗伤阴津，循环往复，加重病情。
3 辨证分型
常克教授继承前人经验，结合多年来自身临证总结，将小儿汗证主要归纳为以下几个证型进行辨治。
3.1 营卫不和证
症见汗出过多，昼夜均可见汗出，但以白昼汗出为主，每于活动后加重，舌淡或淡红，苔白，脉缓。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减。汗为《伤寒论》桂枝汤证主症之一，病机总属营卫不均、阴阳失和。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》云：“夫失精家……桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”汗可归属于“精”,治汗证予以龙骨、牡蛎可显其敛精收汗之效。加减用药时，对于自汗乏力者可加黄芪、白术补气，潮热盗汗者可加地骨皮、秦艽清透虚热。
3.2 阳明实热证
症见汗出如雨，动则加剧，口渴喜饮，或兼见口臭、磨牙、便秘等，舌红苔黄，脉大而有力。方选白虎存津汤加减。此方为常克教授自拟方，药物组成：生石膏、寒水石、栀子、知母、天花粉、白薇、玉竹、地骨皮、南沙参、甘草。汗为白虎汤四大症之一，若病机相合，临床运用此方，但见一症便是。加减用药时，若阳明经热，津伤严重者，可于白虎存津汤中增加天花粉、玉竹、白薇等用量以增液清火；便秘者可加芒硝以泻下攻坚；舌深红者可加赤芍、水牛角以清热凉血。考虑小儿脾常不足，酌加苦寒攻下之品时，剂量不宜过大；若患儿服药过程中出现纳食减少、泻下如水样等脾胃损伤之症，应及时停药；平素脾胃虚寒者慎用。
3.3 肝阳亢盛证
症见头颈及背部汗出明显，多动少静，舌红，脉弦。方选抗升汤加减，药物组成：龙胆草、黄芩、黄连、泽泻、车前草、钩藤、石决明、牡蛎、芦荟、酒大黄、蒺藜。小儿为纯阳之体，生机蓬勃，若肝木升发太过，则可见汗出、多动等症状，治宜损其有余、抗其升。抗升汤加减方中，龙胆、黄芩、黄连清肝邪热，为君药；钩藤、牡蛎平肝潜阳，为臣药；泽泻、车前草、石决明、芦荟、酒大黄、蒺藜通利二便，为佐药，使上升之肝热从二便而走。诸药合用，共奏清肝止汗之功。无便秘者，去芦荟、酒大黄，加珍珠母、浮小麦以敛汗止汗；口渴者，加知母、天花粉以清热生津。
3.4 腑实不通证
症见自汗，兼不思饮食、卧不安，手足心热，舌红苔黄，脉滑。方选通腑导滞丸加减，药物组成：隔山消、鸡矢藤、炒莱菔子、法半夏、陈皮、茯苓、连翘、三棱、莪术、牵牛子、槟榔、厚朴、枳实。方中隔山消、鸡矢藤消积，为君药；法半夏、炒莱菔子散结消痞，槟榔、厚朴、枳实导滞行气，共为臣药；三棱、莪术、牵牛子消积逐瘀，陈皮、茯苓运脾化湿，为佐药；连翘清热解郁，为使药。诸药共奏通腑消积、运脾止汗之功。纳差甚者可加山楂、神曲开胃运食，腹胀者可加香附、佛手疏肝行气。
3.5 血瘀证
症见久汗不止，舌质紫，或老舌，或见瘀点。方选逐瘀方加减，药物组成：水蛭、全蝎、虻虫、蜈蚣。久病顽疾多瘀血。《医林改错》云：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”常克教授取其意，另拟方。自拟逐瘀方中，水蛭破血逐瘀，为君药；虻虫活血破瘀，为臣药；全蝎、蜈蚣搜络通瘀，为佐药。全方共奏消瘀破血、搜风止汗之功。动则汗出者可加黄芪、五味子益气敛阴；畏寒者可加附子、桂枝温阳化气。
3.6 气阴两虚证
症见自汗，平素易外感，体质虚弱，舌淡，脉弱。方选生屏汤加减，药物组成：人参、麦冬、五味子、黄芪、白芍、防风。此方为玉屏风散与生脉散的合方，意为补脾益肺、气阴双补、调理营卫。畏寒恶风者，可加附子、肉桂温阳散寒；手足心热者，可加阿胶育阴透热。
3.7 肾虚证
多见于咳嗽日久或兼有哮病、喘证等汗证患儿。症见乏力，畏寒肢冷，遗尿，舌淡，脉弱。方选六味地黄丸加减。肾为气之根，久病喘咳必伤肾。肾主水，汗为水之外泄，肾虚则汗。六味地黄丸能补肾滋阴而止汗。咳而无力者，可加黄芪益气；遗尿者，可加益智、金樱子固肾止遗。
4 验案举隅
患儿，男，8岁，2021年10月25日初诊。主诉(家长代述):汗出半余年。患儿长期自汗，汗出湿衣，动则加剧。现症见：自汗甚，以头、背汗出为主，动则加剧，口渴喜饮，时有盗汗，便秘，质干，2～3 d行1次，小便调，舌红苔黄，脉微大。体格检查：神清，神可，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；余(-)。实验室检查：血常规未见异常。西医诊断：多汗症。中医诊断：小儿汗证。辨证为阳明实热、腑实不通证。治以清热行气、泄热通腑，兼补肾平肝。处方：知母12 g, 厚朴12 g, 党参片15 g, 钩藤15 g, 枳实12 g, 石决明15 g, 夏枯草8 g, 牵牛子7 g, 生石膏15 g, 甘草片5 g, 槟榔12 g, 栀子12 g, 寒水石15 g, 淡竹叶7 g, 灯心草5 g, 麦冬12 g, 芦根15 g, 玉竹7 g, 石斛12 g, 蒺藜9 g, 金樱子肉12 g, 桑螵蛸12 g, 菟丝子12 g, 益智仁12 g。中药免煎颗粒，7剂，每日1剂，每日3次，开水冲服。嘱患儿家属，患儿须避风寒，节饮食，慎起居，汗出湿衣后尽快更换衣物，着干净、干燥衣物，适当加强锻炼。
2021年11月3日二诊：患儿多汗症状明显好转，活动后仍自汗，汗出恶风，后背时冷，口渴，偶感倦怠，偶咳嗽，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白滑，脉数稍沉。四诊合参，证属营卫不和、阳气亏虚证，治以调和营卫、温阳益气。处方：附片10 g, 大枣8 g, 白芍10 g, 甘草片3 g, 干姜3 g, 牡丹皮7 g, 熟地黄7 g, 茯苓10 g, 山萸肉8 g, 山药7 g, 防风6 g, 麦冬10 g, 白术8 g, 人参片7 g, 五味子5 g, 黄芪12 g, 泽泻6 g, 猪苓10 g, 桂枝7 g, 灯心草3 g, 诃子肉7 g, 蜜百部5 g, 赤芍10 g。中药免煎颗粒，7剂，服法同前，调护同前。
2021年11月10日三诊：患儿自汗次数较前明显减少，汗出恶风，时自觉发热，口渴，纳眠可，二便调，舌淡红苔少，脉数，沉取无力。四诊合参，辨为郁热内盛、阴阳两虚证。治以清热养阴，温阳补气。处方：熟地黄10 g, 知母10 g, 栀子10 g, 牛膝7 g, 灯心草4 g, 淡竹叶6 g, 野菊花9 g, 川木通4 g, 生石膏12 g, 麦冬10 g, 黄芩片10 g, 黄连片3 g, 黄柏10 g, 附片8 g, 炙甘草3 g, 黄芪15 g, 水牛角12 g, 太子参15 g。中药免煎颗粒，7剂，服法同前，调护同前。三诊服药之后，患儿多汗症状显著改善，汗出次数明显减少，汗出程度减轻，未再有恶风、倦怠症状，未再咳嗽。
按语：此案患儿首诊时症见自汗，汗出湿衣，以头、背汗出为主，动则加剧，口渴喜饮，夜间盗汗，便秘，质干，舌红，苔黄，脉大。四诊合参，辨为阳明实热证。常克教授考虑患儿汗出无度，津液耗伤，累及肾脏，故治疗时不忘固肾滋阴。又因小儿为纯阳之体，阳常有余，肝木升发过度易致汗出，故总体治疗宜清热行气、泄热通腑，兼以补肾平肝。方中栀子、生石膏、知母、灯心草、夏枯草、淡竹叶、寒水石清热；枳实、厚朴、槟榔行气通腑；芦根、玉竹清热生津；党参益气生津；麦冬、石斛滋阴；金樱子、桑螵蛸、菟丝子、益智敛肾固摄，滋补肾阴；石决明、钩藤、蒺藜平肝潜阳；甘草助党参行益气之功，调和诸药。二诊时患儿出现汗出恶风、后背时冷、偶感倦怠症状，且偶有浅咳，舌质淡红，苔白滑，脉数微沉。汗出日久，阳气损伤，故见汗出恶风、后背时冷；气虚则见倦怠，加之汗出时腠理开，风邪乘虚伤人，故症见咳嗽。证属营卫不和、阳气亏虚证，兼有外感。治疗原则总属调和营卫、温阳益气。方选桂枝加附子汤加减。方中桂枝、白芍、甘草、大枣调和营卫；附子、干姜温阳；人参、熟地黄、山茱萸、山药、麦冬补肾益气养阴；黄芪、白术、防风强卫固表；五味子收敛止汗；茯苓、泽泻、猪苓化气行水，使邪有去路；灯心草、赤芍、牡丹皮清热利尿。此次就诊时患儿兼有外感而症见咳嗽，故在上述治疗基础上加用诃子、蜜百部敛肺止咳。三诊时患儿汗出症状显著好转，时自觉发热，口渴，舌淡红，苔少，脉数，沉取无力。此为郁热尚未完全消除，加之汗出日久导致阴阳两虚，进而出现虚实夹杂之证。方用野菊花、生石膏、黄连、黄芩、黄柏、水牛角清热；栀子、灯心草、淡竹叶、牛膝、川木通清心火、利小便，给邪气以去路；熟地黄、麦冬、知母滋阴；附子、炙甘草、黄芪、太子参补气温阳。全方共奏清热养阴、温阳补气之功。常克教授针对该患儿3次就诊的治疗均未局限于单纯的补虚或泻实，治疗过程重视病机、审证求因，遣方用药灵活变通、补泻兼施，将祛邪与固护正气相结合，在重视把握主症的同时兼顾次症的治疗，且将固阴、滋阴贯穿始终，结合对患儿日常生活调护的建议和指导，终使其病愈。
5 小结
汗之为病，常不被大众重视，但若失治、误治，或任其发展，易影响小儿正常的生长发育。自古以来，临床医家治疗小儿汗证多从虚着手。常克教授认为，小儿汗证病因病机、病性、证候较多[15],主要证型包括营卫不和证、阳明实热证、肝阳亢盛证、腑实不通证、血瘀证、气阴两虚证、肾虚证，治疗时应辨证论治，兼顾虚实，灵活处方。
来源：中国民间疗法 作者：刘佩忻 袁浸尧 常克
成都中医药大学 成都中医药大学附属医院
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