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张骠治疗小儿汗证经验
小儿汗证指在日常生活环境中、安静状态下，全身或某些部位较正常儿童汗出过多的病证[1]。小儿汗证多见于2～6岁儿童，一般分为自汗和盗汗两大类，由于小儿自汗与盗汗常并见，故统称为汗证。自汗，即不分寤寐而汗出过多，《景岳全书·汗证》云：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”盗汗，即寐则汗出、醒则汗止，《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“盗汗者，眠睡而汗自出也。”张骠，南京中医药大学教授，中医儿科学博士生导师，师承中医儿科名宿江育仁教授，从事儿科临床工作30余载，应用中医药诊治小儿疾病临床经验丰富。笔者有幸侍诊3年，对张师应用中医药诊治小儿汗证的临证经验有深刻理解，现总结张师经验如下。
1 病因病机，阴阳失衡，乃为根本
现代医家多认为，小儿汗证的病因多属虚证，与阳气虚而阴液外泄关系密切。徐小圃推崇张仲景之重阳温补理论，提出小儿“温阳益阴”理论，强调阳气对小儿的重要性，并认为小儿汗证为气阳不足，无以卫外所致[2]。汪受传认为小儿汗证的病因多属虚证，发病多因肺脾气虚致卫外不固，卫阳不足，营阴失敛，而腠理开阖失司，津液外泄为汗[3]。田怡等[4]认为小儿汗证多由脾胃湿热所致，湿热既是本病的病理产物，又推动疾病进一步发展。刘晓萍认为小儿汗证与心关系最为紧密，自汗因心肺气虚或心阳虚不能外固而致津耗液脱，盗汗因心阴虚不能内守而阴液外泄[5]。
张师认为，小儿汗证之因无外乎内因与外因。外因方面，因各地域气候环境、饮食习性不同，嗜食辛辣或寒凉之地，其人阳气偏盛，不耐热而多汗；喜食肥甘或水湿之地，其人阴气偏盛，不耐湿热而易汗。内因方面，因小儿为“稚阴稚阳”之体，腠理不密而易感外邪六淫，脏腑娇嫩而易致阴阳偏颇。营为阴，卫为阳，阴阳失衡则营卫失和，卫阳失固，阴不内守，故津液外泄则为汗证；或因小儿先天禀赋不足，后天养护失调而致病。先天不足者，肾脏发阳气、滋阴气功能不足，阳气不能固摄阴津而汗出；后天失养者，或因饮食不节而食积化热，或因起居不慎而贪凉伤阳，或因养护不当而气血不足，或因反复热病而耗气伤阴，凡此种种皆可致阴阳失调而使汗出，此为小儿汗证发病的关键。天地人三者，一言以蔽之，即小儿汗证病因之根本在于阴阳失衡，发病关键在于卫气虚。故《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”
2 治则治法，止汗固本，标本同治
向希雄以小儿“三有余，四不足”为理论基础，从补肺健脾益肾兼顾调心疏肝之法辨治小儿汗证[6]。徐彬彬等[7]将小儿汗证分为5型：肺卫不固证、营卫失调证、气阴两虚证、湿热迫蒸证、气阳不足证，治以益气固表法、调和营卫法、益气养阴法、清利湿热法、温阳扶正法。汪受传基于肺卫不固、营卫失调的主要病机，临证治疗汗证时以补肺固表、调和营卫为大法[3]。彭玉辨治小儿汗证，从心、肺、脾三脏论治，或补肺健脾固表，或补益肺脾、调和营卫，或益气养心，或滋阴清心，或清热化湿、健脾助运[8]。
张师认为，小儿汗证的病因，无论卫弱营强或卫强营弱，或气虚而卫表不固，或阴虚而虚火迫汗，或实热蒸腾津液外泄为汗，皆应标本兼治。治标者，或可短时敛汗，然病因未除，停药后又可发病；治本者，看似对证，然止汗之效不能立显，津液外泄仍伤阴，气随津泄，恐徒劳。唯有标本同治才是根本之法。所谓治标，即敛汗止汗，可益气固表以止汗，亦可固涩津液以敛汗，常两法同用，止汗敛汗之效更彰。所谓治本，即察其病因以治之，临证以虚者为多，实者为少，亦可见虚实夹杂者，如肺卫表虚与食积化热同见，可先去实后补虚，“虚则补之，实则泻之”。故小儿汗证以调整阴阳为根本治则，治法常用固表止汗法、益气养阴法、培土生金法、固涩止汗法等。《医宗必读·汗》曰：“肺虚者固其皮毛，脾虚者壮其中气，心虚者益其血脉，肝虚者禁其疏泄，肾虚者助其封藏。”
3 选方用药，古方化裁，不拘一格
张士卿治疗小儿汗证常以玉屏风散加味，临证灵活化裁应用，根据患儿具体症状和个体差异随症加减，标本兼治，临床每获良效[9]。汪受传治疗小儿汗证，常用玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤加减，其根据多年临床经验，加大黄芪用量，且用炙黄芪以增强补气之力[3]。秦建平[10]用牡蛎散加味治疗小儿汗证，方药为煅牡蛎、生黄芪、麻黄根、浮小麦、五味子，气虚加白术、桂枝、山药、防风，阴虚加当归、麦冬、地骨皮、酸枣仁，气阴两虚加党参、白术、当归、麦冬、大枣。马晶等[11]继承徐小圃先生之小儿阳气理论，从气阳不足角度拟温阳敛汗法治疗小儿气阳不足型汗证，方选附子麻黄根汤，药用炮附片、麻黄根、牡蛎、浮小麦、黄芪、党参、白术、桂枝、当归、甘草。
张师选方用药，不拘泥于古方，善将古方加减化裁，不拘一格。根据患儿阴阳偏盛偏衰，以调整阴阳为选方用药依据，辨证诊治小儿汗证。阳虚而卫表不固者，常以玉屏风散或参苓白术散为基础方，常用生黄芪、麸炒白术、党参、炙甘草等补气之品；津伤而阴虚少津者，常以增液汤或益胃汤为基础方，常用生地黄、麦冬、天冬、石斛等滋阴补液之品；常配合敛阴止汗之品，如麻黄根、浮小麦、五味子、炒白芍、瘪桃干等。
4 验案举隅，治病求本，效如桴鼓
患儿，女，8岁，2018年7月6日就诊。主诉：盗汗2年余。患儿2年间夜间入睡后汗出较多，多以刚入睡时为主，常在入睡后2h左右大汗淋漓，浸湿衣服与枕套，后半夜则无明显出汗，伴磨牙、躁动不安，平素易感冒、咳嗽，大便难解，质干硬，呈羊屎状，常3d行1次，偶给予开塞露助通便，无其他特殊不适，纳食一般，夜寐安，小便偏黄，面色偏黄，声音可，舌尖红，苔薄黄，脉数。诊断：小儿汗证，证属卫气不固、阴虚腑实。治拟益气固表止汗、养阴敛汗通便为原则。药物组成：生黄芪15g，麸炒白术10g，防风10g，陈皮6g，煅牡蛎15g（先煎），炙甘草5g，麻黄根6g，浮小麦15g，五味子5g，炒白芍10g，生地黄10g，麦冬10g，火麻仁10g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年7月12日复诊：患儿夜间汗出较前减少，大便好转，日1行，质软，纳食较少，无其他不适。继用上方，去麻黄根、火麻仁，加生山楂10g，鸡内金10g。继服2周后复诊，诸症皆愈。
按语：本案患儿盗汗2年余，初起常因表卫不固，阴不内守而发病。患病日久，耗伤津液，津血同源，故阴虚无以润养肠腑。看似腑实，实则因虚致实。故本案以益气养阴为本，敛汗通便为标，标本同治，补虚祛实。方中生黄芪、麸炒白术、炙甘草皆为补气之品，三药相须为用，共彰益气固表之效；生地黄、麦冬乃补阴增液之品，补已伤之津液；麻黄根、浮小麦、五味子、炒白芍均为敛阴止汗之品，配合生地黄、麦冬，具有急固阴津之效，不继伤阴而固本；煅牡蛎敛汗固表；火麻仁性润，可润肠通便；陈皮疏理气机，补气防壅；防风善行，助黄芪周卫于身而固护卫表。诸药合用，共奏益气养阴、止汗通便之效。对证施治，每每效如桴鼓。
来源：中国民间疗法 作者：王江
江苏省常州市金坛区中医医院
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