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绝经前后诸证是指妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适，如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿，情志不宁等与绝经有关的症状。王建玲是天津中医药大学第二附属医院主任医师，在治疗绝经前后诸证方面有独特的用药心得。笔者有幸随师出诊，获益良多，现主要介绍王建玲对绝经前后诸证的治疗大法。
病因病机
绝经前后女性肾精渐亏。
《傅青主女科·调经》云：“经水出诸肾。”绝经前后的女性肾气衰，癸水竭，冲任二脉亏虚，精亏血少，月经逐渐减少至停闭，生殖功能衰退至消失。故肾为冲任之本、天癸之源，内藏先天之精，主宰女性的发育、月经、生殖和衰老的过程。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”此时肾精日渐亏虚，阴阳化源不足，肾阴亏虚则阳失潜藏，肾阳虚衰则失于温养，肾中阴阳失调。肾为先天之本，肾阴阳失调可涉及其他脏腑，以心、肝、脾为主。
心之与肾，水火既济：肾阴不足，不能上济心火，心火偏旺，扰乱心神，神明不安；或肾精不足，不能化生心血，而致心神失养。
肝之与肾，乙癸同源：《张氏医通》云：“精不泄，归精于肝而化清血。”精血互生，同盛同衰。肾阴不足，肝血失于濡养，血虚不能上荣头目；阴虚则阳亢，水不涵木，致肝肾阴虚或肝阳上亢。
肾之于脾，先后二天：肾虚阳衰，火不暖土，则脾胃阳虚，升阳不足，易致水湿内停。
临床治疗
王建玲认为围绝经期综合征分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、心肾不交、肝郁和心脾两虚六型。由于肾精不足，肾中阴阳失衡，本就容易累及他脏导致机体状态失衡，水不涵木，母子相及，则肝阴亦虚，发为肝肾阴虚证。在此基础上确立了滋补肝肾的治疗大法。在治疗本病时因证立法，标本兼顾，在滋补肝肾的基础上，根据临床表现的各有侧重，分别佐以健脾益气、宁心安神、疏肝解郁的治法。
典型医案
患者，女，51岁。2018年6月27日初诊。绝经3年，烘热汗出1年，加重1月。现每日不定时出现烘热汗出，双目干涩，心悸心烦，腰酸，乏力，纳谷欠香，寐差，二便尚可，舌稍红，边齿痕，苔白，脉沉细。辨证为肝肾阴虚为主，兼有心脾两虚。治以滋补肝肾、益气宁心。
方药：熟地黄15g，酒萸肉15g，女贞子15g，当归15g，白芍15g，茯苓10g，黄芪15g，党参15g，栀子10g，酸枣仁30g，柏子仁15g，龙齿30g，远志10g，地骨皮15g，浮小麦30g。7剂，水煎服，2次/天。
7月4日二诊：诉寐好转，余症减轻，舌暗红，苔白，脉沉细。前方加牡丹皮10g。14剂，水煎服，2次/天。
7月18日三诊：诉寐可，心烦不显，但后背部有压迫感，舌暗红，苔白，脉沉细。前方中去栀子，加丹参15g，降香10g。14剂，水煎服，2次/天。
8月1日四诊：纳可，寐安，背部无压迫感，但感口干，四肢麻木疼痛。舌暗红，苔白，脉沉细。前方中去山茱萸、白芍、丹参、降香，加女贞子15g，麦冬20g，五味子6g，炙甘草10g，地龙10g，鸡血藤20g。14剂，水煎服，2次/天。
中药调整1月余，诸症痊愈。
按此患者辨证当属肝肾阴虚为主，兼有心脾两虚。方中以熟地、萸肉、女贞子滋补肝肾；伍当归、白芍养血柔肝；茯苓、黄芪、党参补气健脾；栀子清热除烦；酸枣仁、柏子仁养心安神；龙齿、远志宁心安神；地骨皮滋阴清热；浮小麦养阴敛汗。服药7剂后，自诉寐好转，余症减轻，然望之舌质暗红，恐有瘀象，加牡丹皮以活血化瘀。三诊时诉寐可，心烦不显，但后背部有压迫感。方中去苦寒之栀子，加丹参、降香理气化瘀止痛，以缓解背部压迫感。四诊时诉口干，四肢麻木疼痛。前方中去山茱萸、白芍、丹参、降香，加女贞子以增加养阴之效，麦冬、五味子益气养阴生津，炙甘草缓急止痛，地龙通络止痛，鸡血藤行血养血、舒筋活络。调整用方后治疗半月随访，渐痊愈。王建玲基于肝肾阴虚之病因予滋补肝肾之基础大法，随症加减，取得不错的疗效。（王群 天津中医药大学第二附属医院）
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