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一朋友，孕妇，年近三十，2012年8月16日初诊，预产期2012年9月8日。 诉连续失眠三个晚上，昨晚是彻夜未眠。近一个月在婆家待产，由于生活习惯不一样，很不适应，感觉压力比较大，三天前即开始失眠，昨晚开始彻夜未眠，白天依旧有精神，只是感觉稍微疲乏。因为睡眠不好弄得心烦，胎动不安，腹痛，疼痛如阑尾炎发作般。之前检查一直有胎位不正，脐带绕颈。用艾条灸三阴交无效，大小便正常，胃口可以，余无不适，舌脉不详。 处方：当归芍药散合酸枣仁汤。 当归10克，炒白芍50克，白茯苓12克，炒白术12克，泽泻24克，川芎10克，酸枣仁30克，炙甘草6克，知母6克。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 16日晚上只睡了一两个小时，17日一早就起来熬服，中午就开始睡，晚上饭后又开始沉睡，一直到18日近中午才醒，醒后感觉很舒服。之后睡眠一直都很好。20日产检时发现胎位正了，并且没有显示脐带绕颈。喜悦之情溢于言表。 按 孕妇由于全身气血聚养胎儿，易出现肝血不足，加之情志不遂，则易致肝郁化火，上则烦扰心神，出现心烦失眠；下则躁扰胎儿，导致胎动不安，腹痛。其病本在肝血不足，标在肝郁化火。治以养血安神，疏肝止痛，处方用酸枣仁汤合当归芍药散。 酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，条文很简洁：“虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”前贤对此方治疗失眠之机理有详尽论述，如《金匮要略论注》曰：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣；知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。”《古今名医方论》曰：“肝者，罢极之本。又曰：阳气者，烦劳则张。故罢极必伤肝，烦劳则精绝，肝伤、精绝则虚劳虚烦不得卧明矣。枣仁酸平，应少阳木化，而治肝极者，宜收宜补，用枣仁至二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。顾肝郁欲散，散以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之。然终恐劳极，则火发于肾，上行至肺，则卫不和而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通阴，将水壮、金清而魂自宁，斯神凝、魂藏而魄且静矣。此治虚劳肝极之神方也”。只可惜后世之人用此方时喜加减运用，从而导致加减过度，反倒失去了本方治疗失眠之本意，用之效亦不佳。 当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。”及《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”伍炳彩教授认为：这两条原文虽很简单，但一为妊娠“腹中疞痛”，一为杂病“腹中诸疾痛”，可见其着眼于“痛”字，且痛的部位都在腹中。引起痛的原因虽很复杂，但其总的病机，不外虚实二端或虚实夹杂。盖实则经脉不通，血行不畅，即所谓“不通则痛”；虚则脉道不充，筋脉失养而痛；虚实夹杂则通而不畅，养而不荣，经脉失润而痛。所以前人有“气血以流通为贵”，即是指痛证而言。本方重用芍药敛肝、和营、止痛，又佐以当归、川芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。综观全方，有养血疏肝、健脾利湿之力，是寓通于补之方。凡是肝郁血虚、脾虚湿困，以致肝脾不和、气血失调而发生的腹部疼痛，均可以此方加减治疗。另外郭天玲用本方制片，每日服4.5克（分3次服），观察77例胎儿臀位孕妇，转位率达90.6%，明显高于胸膝卧位对照组（P<0.05）。该方法转位率高，安全，无痛，无创伤，并有调养作用。 邹孟城先生在《三十年临证经验集》中提及其业师吴竺天极为善用川芎，曾曰：“此物少用则升散行血，能治头目疼痛，常用量为2.4～4.5克，用其一般剂量（9克）则善能调经，行气活血两兼其功。重用（15克）则反能收缩子宫，减少出血量。又常重用川芎以治孕妇胎位不正，加入安胎方中，每收良效。”故此案笔者对于川芎亦放胆用之，效果出乎意料之外。 |
