|
•李敬孝在中医妇科学术上，强调“留得一分阴血，尚存一分生机”“祛除一分郁滞，调和一分气血”，提出妇科疾病发生的根本是阴血不足、血气不畅，在治疗上以补养肝肾、顾护阴血、梳理气机、调畅血气为其要法。
•李敬孝认为妇科出血病症，从病因而言均可因寒热湿邪与血相搏、生活所伤、内伤七情及体质因素等致病，从病机来说均可因肝脾肾三脏功能失常、血气失调、损伤冲任而发病，不同之处是每类出血证病因有所偏颇。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医、黑龙江中医药大学教授李敬孝在中医妇科学术上，强调“留得一分阴血，尚存一分生机”“祛除一分郁滞，调和一分气血”。本文着重介绍李敬孝遣方用药的思路方法、临证特色，总结其对妇科血证、痛经、不孕症等的治疗经验。
学术思想
李敬孝常言，中医药学是一门实践性很强的学科，必须以临床为基础，才能不断探索和总结疾病的规律和诊疗学术经验，进而将更完善的中医理论验之于临床。基于此，他对妇科疾病有了自己独特的诊疗思路与方法，提出妇科疾病发生的根本是阴血不足、血气不畅，在治疗上以补养肝肾、顾护阴血、梳理气机、调畅血气为其要法，按此思路治疗妇科疾病效果较佳。
留得一分阴血，尚存一分生机
《灵枢·通天》载：“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩。”阴血即血液，血液有形而属阴，由肾之阴精、肝之藏血组成，对人体的生长发育、生殖起重要作用，同时又能濡养滋润各脏腑器官组织。肾精和肝血能够相互资生，李敬孝认为肾精肝血的损亏是导致妇女诸多疾病的根本原因，所以提出“留得一分阴血，尚存一分生机”的见解。
“肾阴肝血”为妇人经带胎产乳的物质基础经带胎产乳是女性重要的生理特征，这些生理活动的产生和正常维续需要肾阴肝血作为其重要的物质基础。古代医家对此论述颇丰，从不同角度说明了“肾藏精、肝藏血”与妇女生长发育、生殖有着极其密切的关系。月经的潮止以肾为主导，并以肾精肝血为物质基础，如《妇人大全良方》载“男子调其气，女子调其血”，“合男女必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁”，否则会“交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿”。李敬孝赞同古人“肾为先天之本、女子以肝为先天”的说法，并指出肾为先天是讨论人体生理的普遍规律，肝为先天是就妇人生理的特殊规律而言。女子青春期肾气逐渐旺盛，冲任初通，病症以肾经功能不足为主，而生育期肾气已经旺盛，病症以肝经功能失调为多见，故后世医家把肝提到“先天”的位置。
李敬孝认为，女子只有肝血旺盛，精血充足，下注冲任，血海满盈，才能下行成为月经、孕后经停滋养胎儿之血，产后上行为乳汁，亦说明“女子属阴”“妇人以血为本”“月经以血为用”。妇女经带胎产乳这些生理活动的产生与维持无不以肾阴肝血为重要的物质基础。
“伤阴耗血”为妇科诸疾基本特征妇科诸多疾病的发生都与阴血的亏虚有根本的联系，女子的经带胎产乳虽然为正常的生理活动，但它们均以阴血为主要消耗来源，故曰“数脱血也”。例如月经每月应候，见的是血，胎孕营养靠的是血，产时、产后恶露也均是耗血，使妇人具“阴不足而阳有余”的生理特征，在此基础上就容易发生以阴血耗损为特点的妇科诸疾。
滋养肝肾、顾护阴血为治疗基本法则在阴血亏损的妇科疾病的治疗上，李敬孝推崇傅青主“治之法但少清其热，不必泄其水也”“治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也”等观点。在用药上，他赞同张锡纯《医学衷中参西录》所言：“故阴虚之甚者，其周身血脉津液，皆就枯涸。必用汁浆最多之药，滋脏腑之阴，即以溉周身之液，若方中之山药、地黄是也。”李敬孝在用方用药上多选用酸甘敛阴、甘寒生津、温润填精之品，少用伤阴耗气、苦寒泻火之品。
祛除一分郁滞，调和一分血气
中医学认为，气血乃人体生命活动的物质基础。李敬孝认为在妇科，血气失调虽为发病的重要原因，其中要首推肝之疏泄失常，气机郁滞为妇科致病最主要的因素。
“肝主疏泄”与女性生理特点的关系密切肝主疏泄是肝的重要生理功能之一，它具有疏通调达人体气机、促进升降出入运动的作用。肝喜条达恶抑郁，肝之疏泄作用除了协调情志外，亦与女性冲任二脉关系甚为密切。李敬孝认为妇人在生理上易发生肝失疏泄、冲任失调的原因主要有四：一为女性生理情绪不稳定，易郁易怒；二是妇人生理上有“阴不足、气有余”的特点；三是产育、月经、手术易致瘀血留滞胞中；四是经期、产后、手术后，寒热湿邪易与血相搏，结于胞中，久致寒凝血瘀或湿热瘀滞胞脉，致气机郁滞或逆乱等。
肝之“疏泄失常”与妇科发病关系密切古人认为气机郁滞为百病之根，同样亦为妇人发病之根，肝郁日久必致瘀血内生，印证了张锡纯《医学衷中参西录·医论·论肝病治法》所云：“数年来肝之为病颇多，而在女子为尤甚。”这亦说明李敬孝在妇科重视调畅血气观点的正确。
“解郁化滞”为妇科治病要法妇女的发病与肝肾二经及冲任二脉关系甚为密切。肝的疏泄与藏血直接影响月经的调畅、胎元的营养、孕育的产生。肝的体阴、用阳二者相互为用。李敬孝在疏肝解郁的同时常与滋阴养血、健脾益气、化瘀生新等法合用，以达“阴在内，阳之守，阳在外，阴之使也”的效果，使肝藏血、主疏泄的功能得以正常发挥。其在用药上注意到妇女阴常不足、疏泄不及、郁证为多的特点，做到疏肝不伤阴血、滋养不碍气机。
用药特色
李敬孝在治疗妇科疾病时，集众家之说，但其中用得最多最活的是明清以来张景岳、傅青主、张锡纯所创之方，选各家方剂时，均以滋养肝肾、补益气血、调畅血气为主。概言之，妇科诸疾，不外乎肝肾、血气、冲任之亏损，肝郁、痰湿、瘀血、寒凝之为患。前者宜“盛”，后者宜“通”。李敬孝在妇科疾病的治疗上着重在“盛”“通”二字上下功夫。这二者相互依存、相互为用、互为因果，只有阴血旺盛、肝有所养，方能疏泄正常；同样，只有疏泄有常，胞脉通利，血气调畅，化源充足，阴精血气充盛，妇女才能维持正常的生理功能。比较之，旺盛阴血是目的，调畅血气是手段。李敬孝较为推崇傅青主的扶正解郁学说，即“肝肾之精旺，肝肾之气自舒”。
李敬孝在妇科临证时，在“盛”与“通”的基础上或固、或清、或温、或利、或降，“盛”和“通”作为两条主线贯穿于他对所有妇科疾病的诊疗中，形成了他独具特色的诊疗风格。例如在不孕症的治疗中，在“补肾育胞”的根本上，针对不孕多郁的特点，提出了“久不孕，必有瘀；久不孕，必治瘀；气血畅旺，孕育可望”的学术观点。
李敬孝在数十年临床经验的基础上，创制治崩漏经验方“固冲定坤汤”。该方组成为：黄精15g，麦冬15g，玄参15g，熟地15g，黄芪20g，白术15g，白芍15g，山萸肉30g，茜草15g，海螵蛸15g，生龙骨20g，生牡蛎30g，贯众炭15g，棕榈炭15g，地榆炭20g。该方有益气固冲、滋阴养血、摄血止血之功。临证应用需灵活加减：气虚明显、出血量多、脉虚大缓弱者，倍用黄芪，加仙鹤草、人参、鹿角霜、升麻炭；阴血暗耗，症见面苍唇淡、眩晕、耳鸣、潮热盗汗、舌红少津者，加二至丸（女贞子、墨旱莲）、红景天、阿胶、银柴胡、地骨皮等；气滞血瘀，症见月经淋漓不绝、色暗夹杂血块、下腹胀满刺痛、舌暗有瘀点者，加醋五灵脂、蒲黄炭、三七粉、血余炭、花蕊石等。
止血经验
凡因妇科疾病原因而致的生殖器官不正常出血称为妇科血证。对于常见血证，李敬孝认为其病因病机有相似之处，也有不同之处。其相似之处，从病因而言，均可因寒热湿邪与血相搏、生活所伤、内伤七情及体质因素等致病。从病机来说，均可因肝脾肾三脏功能失常、血气失调、损伤冲任而发病。不同之处是具体到每类出血证，其病因又有所偏颇。
李敬孝强调，妇科血证止血应注意三点：一是止血之法，并非见血止血，一味兜涩，应该审病之因。二是慎用汗药，因为“津血同源”，血证既伤阴血，又伤阴津，血气两虚，汗源不足，如再大汗之，必更竭其阴血，伤其正气。三是去血既多，阴无有不虚者，血止后，尤须重视补益血气，并注意消瘀活血、调气宁血。
月经期血证，益气固冲止血是大法
月经期血证常见崩漏、月经过多、经期延长，李敬孝认为三者之发病均有其共同的病理基础，以气虚冲任不固或血热迫血下行为主，无论因虚因实、因寒因热，其病机均是引起冲任失调、冲任不固而致经乱、经多、经来不止，益气固冲止血是其治疗大法。
妊娠期血证，固冲任、系胎元是关键
妊娠期血证以胎漏、胎动不安下血为主。李敬孝认为胎漏下血以虚证为多，在妊娠生理基础上应抓住气以载胎、血以养胎、肾以系胎的大方向，尤其是“肾主胞胎”这一根本。在病理上围绕“气血虚弱、濡养不足，肾气亏损、胎失所系，血热动胎、胎元不固”进行辨证。无论母体因素或胎元因素，无论寒热虚实，最终均导致冲任失调，胎元不固而下血。因此固冲任、系胎元是治疗本病的关键。
李敬孝强调，妊娠早期胎漏下血并非恶阻，宜在方中选加竹茹、砂仁、法半夏、陈皮、苏叶、黄连、生姜等和胃止呕之品。他还强调，在胎漏下血的治疗上应掌握好“治病与安胎并举”的原则，严格把握用药禁忌，中病即止，以免伤及胎气。
带下血证病机不离脾虚生湿与阴虚生热
带下血证的发生，西医认为主要是生殖器官炎症所致。李敬孝认为其病因病机主要有两方面：一是脾虚生湿，湿遏热郁，肝经湿热下注，热伤血络，冲任不固，带脉失约致带下出血；二是阴虚生热，热伏冲任，热伤血络而致带中夹血丝。
典型医案
王某，女，35岁，2023年1月10日初诊。患者未婚，职员，体重54kg，身高163cm。主诉：月经淋漓不尽1年余。现逢经期，身无不适，但月经量少，褐色，夹杂暗红色血块。前医治以补益气血、活血化瘀等方法，无明显疗效。素体乏力困倦，食少纳呆，易腹胀腹泻，晨起睑肿，平时怕热，午后潮热，易烦躁，失眠，健忘，脱发，腰酸，面色差，目干涩。舌淡，苔白，脉细。
诊断：月经淋漓。
治法：益气升提固冲，滋阴养血止血。
处方用固冲定坤汤加减：黄精15g，麦冬15g，玄参15g，熟地15g，黄芪20g，炒白术15g，白芍15g，山萸肉30g，茜草15g，海螵蛸15g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎30g（先煎），贯众炭15g，棕榈炭15g，地榆炭20g，蒲黄炭20g，醋五灵脂15g。7剂，水煎服。
二诊：药后月经淋漓止，醒后乏力感减轻，汗出减轻，食欲增加。但仍失眠多梦，舌淡红。上方加炒酸枣仁15g、女贞子20g、墨旱莲20g、红景天15g。7剂，水煎服。
三诊：体倦乏力仍存在，余症皆减轻。舌由淡转红，脉滑。上方加仙鹤草、人参，并改汤药为丸剂以善后。月余随访，月经如期而至，未再淋漓。
按此患者月经淋漓，日久不绝，量少色暗，与脾不统血、肝不藏血、肾不藏精、精血匮乏有关。精血不足，淋漓日久，亦会累及气虚。李敬孝云：“留得一分阴血，尚存一分生机。”故针对此类病证治宜益气升提固冲、滋阴养血止血。方选自拟固冲定坤汤加减。方中黄精、麦冬、玄参、熟地四药滋阴清热凉血；黄芪、人参、仙鹤草三药益气摄血善升举；白术补气健脾，以助健运统摄；山萸肉甘酸温，补益肝肾，收敛固涩；白芍酸收，养血敛阴；龙骨甘涩，牡蛎咸涩收敛元气，固涩滑脱；贯众炭、棕榈炭、地榆炭、蒲黄炭四炭合用，清热收敛止血；海螵蛸、茜草、五灵脂固摄下焦，既能止血又能化瘀，使血止而无留瘀之弊。诸药合用，共奏固冲摄血、滋阴养血之功。（关子赫 黑龙江中医药大学）
|
