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基于“有形之血不能速生，无形之气所当急固”探讨功能失调性子宫出血的诊治
功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）又称为功能性子宫出血，是指排除全身及内外生殖器等器质性病变，由于神经内分泌失常或下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常引起的异常子宫出血。该病主要表现为月经过多、经期或周期异常，甚至出现贫血、失眠、焦虑、休克等。临床常见无排卵性DUB和排卵性DUB两类，其中无排卵性DUB约占4/5[1]。DUB属于中医“崩漏”范畴。该文从“有形之血不能速生，无形之气所当急固”角度探讨DUB的病机及诊疗方案，以期对临床诊治该病提供一定的理论支持。
1 理论溯源
明·张景岳在《景岳全书》中论述血厥时提出“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，出血虚证、急证以补气血为治则，但应以固气为主，是对《黄帝内经》“有形之血不能自生，生于无形之气”的进一步补充阐释。根据中医阴阳理论、阴阳天地之道，治病必求其本。血为阴，气属阳。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形；阳为气，阴为味；味归形，形归气……气伤精，精化为气。”《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也……是以圣人陈阴阳……气血皆从。凡阴阳之要，阳密乃固。”“崩”首见于《素问·阴阳别论》，书中提及：“阴虚阳搏，谓之崩……三阳俱搏且鼓，三日死；三阴三阳俱搏……五日死；二阳俱搏……不过十日死。”说明崩漏之急。“漏下”首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其记载：“妇人有漏下者……有妊娠下血者……胶艾汤主之。”可见，DUB引发失血过多时，止血应首当其冲。
《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气……气全则神旺……血盛则形强。”气血互根互用，气为血之帅，血为气之母。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液……化以为血。”《傅青主女科》曰：“补气正所以补血也。”傅氏在治疗血虚难产选“送子丹”体现了补气生血的治则。气有推动、激发、温煦等作用，若气运动失调，则出现气滞-血瘀、气脱-血随气脱等。血具有营养、滋润等作用，血足则气旺，血少必气虚。简言之，气生血、行血、摄血，血养气、载气。
1.1 有形之血不能速生
“有形”最早出自《韩非子·喻老》，其记载：“有形之类，大必起于小。”《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”“汁”指中焦化生的精微物质，即营气和津液，此为血液的主要成分。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·阴阳应象大论》明确指出“心生血”。《侣山堂类辨·辨血》说：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”清·唐宗海《血证论》言：“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身。”“奉心化血”是精微物质经脾之升清入脉，经心阳化赤的过程。《灵枢·营卫生会》说：“此所受气者……上注于肺脉，乃化而为血。”在心阳化赤之前，需先与肺吸入大自然的清气结合。《诸病源候论·虚劳精血出候》指出：“肾藏精，精者，血之所成也。”《张氏医通·诸血门》曰：“精不泄，归精于肝而化清血。”血的生成来源于水谷精微，五脏皆有参与，缺一不可。若五脏失衡，则生血乏源，血不能正常生成和滋养脏腑，出现一系列临床症状，如焦虑抑郁、失眠、有自杀倾向等。血细胞主要成分以红细胞为主，红细胞平均寿命约为120d，故血不能速生。
《素问·脉要经微论》曰：“心主身之血脉，夫脉者，血之府也。”释义为血行脉中，依赖心脏搏动泵血。《素问·平人气象论》言：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动。”《难经》云：“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸。”进一步阐述了肺之宗气可助心行血。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰：“病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血。”清·沈明宗对此编注：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”“肝主疏泄”的说法出自朱震亨所著《格致余论》。血由心泵血—经脉府—朝百脉至肺—肺主治节—经肝疏畅达—脾统摄灌注全身，相当于现代医学的血液经各个实质器官、血管及毛细血管在体循环和肺循环中运行[2]。基于此，DUB失血过多者，以补气为主。
1.2 无形之气所当急固
在中国古代哲学中，广义的气泛指填充宇宙中无形而运动不息的极微物质，即万物之本。《周易·系辞上》说：“精气为物。”《管子·心术下》云：“一气能变日精。”精是精微运动变化的无形之气，即精气，乃人之本原[3]。中医之“气”与人的免疫屏障息息相关，主要参与人的能量转化、微循环、抵抗病毒、信息传递等过程[4]。此外，气能生血，无形之气是化生血液的原动力。血液的化生以营气、津液和肾之精髓为物质基础，在这些物质转化为血液的过程中，离不开相应脏腑之气的推动、激发作用。其中，气能生血还包含营气在血液生成中的作用，营气与津液入脉化血。
2 基于“有形之血不能速生，无形之气所当急固”指导DUB的治疗
2.1 灵活掌握塞流、澄源、复旧
塞流、澄源、复旧是治疗崩漏的三大原则。崩与漏有缓急之分，治崩应以塞流为主，止血以固气、收涩止血为主，一般采用补气摄血法，不宜辛温行血，以免失血过多，阴竭阳脱。治漏宜在辨证论治基础上，佐以塞流，多养血益气，不可偏固涩，以免血止留瘀。止血后顾护脾胃，补养气血，从而达到重建月经周期的目的。对于崩来说，病情多紧急，一般采用西医手术止血。漏多因拖延失治，失血之久，应正本清源佐以塞流。临床三法分步论治，但不可截然分开。对于DUB的治疗宜灵活掌握，塞流兼澄源，澄源兼塞流，复旧不忘澄源。
2.2 养血调整阴阳
万物皆有阴阳，气属阳，津液属阴，养血必离不开补气。正如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”《类经·运气类》曰：“天本阳也，然阳中有阴；地本阴也……此阴阳互藏之道。”正所谓“孤阴不生，独阳不长”。《淮南子》云：“天地之气，莫大于和。和者，阴阳调……阴阳相接，乃能成和。”说明治病必寻求阴阳平衡。天地分阴阳，人体分阴阳，疾病分阴阳，治疗疾病的过程就是寻求阴阳平衡的状态。崩漏的基本病机为冲任不固，不能制约经血。冲任二脉为多气多血之脉，DUB患者月经失血过多，冲任二脉虚损，不能濡养胞宫。养血是治疗的关键，养血于气中求之。正如张景岳所言：“善补阴者，必于阳中求阴。”当归补血方中，少量当归养血和营，阳生阴长，气旺血生。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾为后天之本，故养血之时，通过补中焦之气，达到平衡气血阴阳的目的。选用黄芪、党参、白术、茯苓等归脾经的药物，养血而不留瘀，补气而不滞，阴阳平衡，以充其形。
2.3 止血勿忘安神
研究证明，DUB的发生伴随不同程度的焦虑、抑郁，甚至患者有自杀倾向[5]。《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”《灵枢·本神》载：“所以任物者谓之心。”心主神明，DUB患者流血过多，血虚不养心神，则出现焦虑、烦躁情绪。七情过急，郁怒伤肝或郁久化火，邪热内盛，热扰心神；肝主疏泄，主藏血，若肝藏血不足，不能固摄肝血，则出血加重。疏泄不达，气机不畅，导致肝阴不足，失去濡养，从而病情加重。此外，DUB因失治误治，病情迁延不愈，会引发焦虑、烦躁、兴趣低下等不良情绪，而且精神障碍和躯体因素相互影响，形成恶性循环，导致DUB病情恶化。因此，DUB引发的烦躁不安还需注重心理治疗。临证治疗应注意疏肝、养心神、补心血，用柴胡、龙骨、牡蛎、当归等养心安神，收敛固血；其次复心主脉，安神明。
3 病案举例
患者，女，45岁，2019年3月29日初诊。主诉：阴道不规则出血23d。查血常规：白细胞计数3.4×109/L，红细胞计数3.21×1012/L，血红蛋白75g/L，维生素B12184pg/mL，血小板正常。B超检查子宫、附件未见明显异常，子宫内膜厚度为13mm。凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质检查均未见明显异常。肺部CT、心电图检查未见明显异常。曾服用炔雌醇环丙孕酮片、氨甲环酸10余日，效果不佳。现症见：阴道出血不止，色暗，少血块，出血较多，伴头晕乏力，失眠，烦躁，腰酸困，怕冷，舌质暗，苔淡白，脉弦细数。患者自述近半年劳思过度，1周前情志不畅，阴道出血量增多。西医诊断：DUB。中医诊断：崩漏，属脾虚肝郁兼气滞血瘀型。治法：补脾疏肝，活血化瘀。处方：黄芪60g，熟地黄30g，党参片、龙骨、牡蛎各20g，白术18g，茯苓、川芎、白芍、菟丝子各15g，五味子、炮姜、陈皮各10g，当归12g，柴胡8g，甘草片6g，肉桂5g，三七粉3g。颗粒剂，水冲服，7剂，每日1剂。服药3剂后患者失眠、焦虑减轻。服药5剂后，患者乏力明显减轻，阴道出血减少。
2019年4月7日二诊：上述症状均已减轻，上方继服7剂。
2019年4月20日三诊：患者阴道出血已止，黄芪减量至30g。患者情志舒畅，但眠浅欠佳，方药调整为八珍汤加减，减柴胡、五味子、炮姜，加合欢皮、酸枣仁各20g，服用半个月。后服用鸡子黄汤、归脾丸调补3个月，至今未复发。
按语：该患者劳思伤脾，气血亏虚，固摄失职，出现阴道出血不止，伴头晕乏力；血亏则血不养肝，出现失眠；情志不畅，肝失疏泄，出现胸闷、烦躁，日久肝郁化热，热扰冲任，迫血妄行，失血加重，气滞日久则兼血瘀之象。失血日久，耗伤阳气，则腰酸、怕冷。基于“有形之血不能速生，无形之气所当急固”理论，以补气生血、固血止血、调整阴阳、安心神为治则。一诊方主要由当归补血汤、八珍汤、固冲汤加减组成，方中柴胡、龙骨、牡蛎疏肝平肝，安神收涩；肉桂、炮姜、菟丝子温肾阳；当归、三七补血活血而不留瘀。三诊时患者情志舒畅，但仍眠浅，以八珍汤调补气血为主，加用安神药物。后续以鸡子黄汤、归脾丸养后天，护脾胃之气，使血随气生，高效力专。
4 小结
“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，气血分阴阳，治病必求于本。失血过多，应固气养阳，于阳中求阴。血虚不能濡养心神、肝阴，引发贫血、情绪烦躁，进而出现神志问题。贫血、神志问题是DUB的继发疾病，往往容易被忽视。故治疗DUB时需止血、调阴阳与安心神并用，对改善贫血及提高患者生活质量、预后均有积极的意义。
来源：中国民间疗法 作者：武敏 姚亚娟 任宗浩 孙新宇
河南中医药大学 河南中医药大学第二附属医院
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