HIV感染者机会性感染预防指南——2002(五)
水痘-带状疱疹病毒病(VZV)
预防暴露:HIV感染的儿童及成人中对VZV易感者(即从未患过水痘或带状疱疹或血清VZV呈阴性者),应避免接触水痘或带状疱疹患者。易感的HIV感染者的家人,特别是儿童,假使他们从未患过水痘并且HIV血清阴性时,则需接种VZV疫苗,以避免把VZV传染给易感的HIV感染者。
预防疾病:有关对HIV感染的成人实施水痘疫苗接种的安全性及有效性的研究资料有限,尚无成熟建议。为了预防水痘,对VZV易感的HIV感染的儿童及成人,必须在其与水痘或带状疱疹患者有近距离接触后的96小时之内,给以水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)。关于在HIV感染的儿童及成人中对易感者采用阿昔洛韦acyclovir预防水痘的做法缺乏试验资料。对于带状疱疹尚无有效的预防措施。
预防复发:尚无药物可预防HIV感染者带状疱疹的复发。
特殊情况:
儿童:对于无症状、无免疫抑制的HIV感染的儿童,应当在≥12~15个月龄时,接种减毒水痘活疫苗,而对其他HIV感染的儿童不能进行此类接种,否则有可能引起播散型病毒感染。
妊娠妇女:VZV易感的HIV感染的孕妇应在暴露于VZV后的96个小时之内接受VZIG。假如孕妇已采用口服阿昔洛韦预防,应予VZV血清学检测,如果其血清VZV为阳性,则应及时停用该药。
人类疱疹病毒(HIV)8感染(卡波济肉瘤相关性疱疹病毒病)
预防暴露:同时感染HIV及HHV-8的病人有患卡波济肉瘤(KS)的危险。临床观察证明HIV病人血清出现HHV-8抗体阳性时会加速KS的恶化,因而避免感染HHV-8对HIV感染者很重要。
HHV-8传染一般通过3条途径:经口(病毒可感染口腔上皮细胞;一项研究证明深度接吻可导致HHV-8传播);经精液(但HHV-8在精液中的检出率低于唾液中的检出率);通过共用注射针头经血液传染。必须告知患者,与很可能感染HHV-8者(KS患者或HIV感染者)深度接吻或性交会导致感染KS病原体。HIV感染者应在每次性行为中使用安全套。必须告知使用注射器注射毒品的HIV感染者,即使同为HIV感染者也不要共用注射器,因为这样有可能导致感染HHV-8或其他血源性致病原。
预防疾病:因为临床上还未建立HHV-8的血清学检测方法,所以目前还没有关于这方面的建议。但是AIDS患者为治疗CMV视网膜炎而接受更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸foscarnet时,其KS的发病率很低。体外实验显示,上述二药及西多福韦(cidofovir)可抑制HHV-8的复制。但临床应用的效力尚未确认,所以还不能推荐常规使用。抑制HIV复制的强效抗逆转录病毒药物的联合使用,可以降低HIV感染者的KS发病率,所以应考虑对所有适合的病人使用此种治疗。
预防复发:HIV感染合并KS的患者接受抗逆转录病毒药物时,得以抑制HIV复制,进而可能防止KS的进展或新肉瘤的产生,故可以考虑适用于所有KS患者。
特殊情况:
儿童: 有文献报告,在HHV-8感染的流行区,HHV-8可经母婴传播;可在儿童之间可通过唾液横向传染。但对于后者尚无有效预防的方法。
人乳头瘤病毒(HPV)感染
预防暴露:HIV感染者每次性交时,均需使用乳胶安全套以防止性传播的病原体,但安全套能降低HPV传染危险的证据尚不充足。
预防疾病:
HIV感染妇女与HPV相关的生殖器上皮癌
问诊获得完整的HIV感染妇女的宫颈病史,其后应做盆腔检查及巴氏(Pap)涂片。根据健康政策和研究部的建议:在确诊HIV感染后的第一年应做两次Pap涂片;如果涂片正常,以后每年作一次;如果异常,则按美国国家癌症研究所建议的《处理异常宫颈细胞学结果的临时指南》操作:
Pap涂片为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)时,可选择不同的处理,依据是ASCUS是否提示肿瘤的发生。当怀疑排除或当病理专家认为是反应性过程时,可采用Pap涂片跟踪随访,无需阴道镜检查。在两年内每4~6个月复查一次Pap涂片,直到连续3次阴性为止。假如2年内再出现一次ASCUS阳性,即需做阴道镜检查。
对不怀疑为肿瘤的ASCUS诊断合并重度炎症的妇女,应确定是否存在感染。如确诊为特定的感染,应在2~3个月治疗后复查。如ASCUS诊断提示肿瘤的发生,即按低度鳞状上皮内病损(LSIL)来处理。如ASCUS诊断结果高度怀疑肿瘤,需加阴道镜检查。
对于LSIL患者的处理有不同选择:有些临床医师每4~6个月作Pap涂片,假如出现多次涂片异常,应作阴道镜检查及活检;另一选择是作阴道镜检查及对外宫颈异常部位进行活检。如细胞学诊断为高度鳞状上皮内病损(HSILs)或鳞状细胞癌时,必须作阴道镜检查及活检。对于HAART治疗中的妇女也可援用上述原则处理。
HIV感染的男性同性恋和女性中的HPV相关性肛门上皮内肿瘤和肛癌
多项研究结果表明,HPV阳性的同性恋男性与HPV感染的女性有高度危险罹患HSILs,并有增高的患肛癌的危险。根据这个事实及最近一项的费用-效益分析显示,筛查和治疗肛门HSILs具有临床效益。HIV感染的女性和同性恋男性的细胞学筛查可能是有效的预防措施。但推荐这一措施的实施尚需进一步研究的支持。
预防复发: 经过对鳞状上皮内病损及宫颈癌进行传统治疗后,其复发率在HIV感染的妇女中有所增加。病人必须进行频繁的细胞学筛查,必要时要做阴道镜检查以监控复发的可能。最近一项研究结果显示,HIV感染妇女采用小剂量的阴道内5-氟尿嘧啶(2 g每周2次,共用6个月)治疗HISLs,降低了短期内复发的危险及其复发的恶性程度,但这项结果尚不足以作为推荐的治疗方法。
特殊情况:
妊娠妇女:不推荐妊娠妇女阴道内使用5-氟尿嘧啶来预防细胞分化不良。
丙型肝炎病毒(HCV)感染
预防暴露:在美国,传染HCV的主要途径是注射毒品的使用。它是一个复杂的行为问题,医务人员应仔细评估患者改变这种行为的意愿,并鼓励、教育及支持他们恢复正常生活。应告诫注射毒品的患者:
停止注射毒品;
参加并完成戒毒治疗,包括预防再次吸毒的计划。
假若他们继续注射毒品 就应告诫他们:
不可反复使用或共用注射器、针头、冲洗水或配药工具;如果重复使用,必须用漂白粉水清洗工具后再用;
仅使用来自可靠来源(药店或注射器交换处)的消毒注射器;
用消毒(如煮沸)的水配制药品;如不可能时,使用来自可靠来源的干净的水(如新鲜自来水);
使用新的或消毒的容器(如煮锅)及新的滤过物(如棉花)来配制药品;
注射前先用新的酒精棉签擦拭皮肤;
用过一次的注射器,应予妥善处理。
应告诫欲行纹身和人体穿刺者,此过程有传染血源性感染的危险,没有消毒的用具或消毒措施(如洗手、戴乳胶手套及消毒皮肤)不完善时将促成传染。此外,应告知患者不要共用牙具、剃须刀或其它个人用具,以降低血源感染的危险。
虽然HCV经性传播的可能不大,但对所有HIV感染者应鼓励进行安全的性行为,建议使用乳胶避孕套以减少疾病传播。
预防疾病:所有HIV感染者均应筛查HCV感染,因为一些HIV感染者(如使用注射毒品者以及合并血友病者)罹患HCV感染及其相关疾病的危险增加,而且对HCV临床状况的掌握对HIV感染者的治疗也很重要(如对肝功能数据增高的解释与处理)。筛查方法应采用特许的检测血内HCV抗体(抗HCV)的酶免疫法EIAs。抗HCV阳性时,应采用附加方法进一步证实,如重组免疫印迹分析recombinant immunoblot assay RIBA或逆转录-聚合酶链反应(RT-PRC)技术以检出HCV RNA。抗体阴性但其它慢性肝病指标(为原因不明的肝酶值增高)阳性或怀疑有HCV感染时,可以检测其血中的HCV RNA。
同时有HIV及HCV感染的患者不可大量饮酒。谨慎的做法是完全戒酒,因为尚不清楚偶尔饮酒,例如每日<340 g啤酒或<10 g酒精是否能增高HCV感染者的肝硬化发病率。
慢性HCV的患者应接种甲型肝炎疫苗,原因是(1)此类病人患暴发型甲型肝炎的危险增加;(2)甲肝疫苗对HIV感染者很安全;(3)尽管疫苗在晚期HIV感染者中的免疫原性有所减弱,但有66%~75%的患者仍可以产生保护性抗体。因一般筛查人群(例如>40岁的人群)甲肝病毒抗体的检出率约>30%,故建议在接种前筛查甲肝病毒的总抗体(IgG和IgM),这样可节省费用。当患者对乙型肝炎有易感性时,也应接种疫苗。
与单纯HCV感染者相比,同时感染HIV及HCV者会在更短的时间内就罹患HCV相关性肝病,因此应注意评估其慢性肝病的临床状况并予以治疗。资料尚不足以证明HCV的治疗可以安全地用于同时感染HCV及HIV的病人。因为还没有治疗同时感染HCV及HIV的最佳方法,而且一些HIV感染者会出现一些使治疗变得复杂的情况(例如抑郁症),应就此进行临床试验研究,或请对治疗HCV及HIV同时感染有经验的医师进行会诊。
一些研究显示,同时感染HCV及HIV者出现抗逆转录病毒药物相关性肝酶值增高的几率增加;这种情况下不必修改治疗方案。因此,对同时感染HCV及HIV者的肝酶值应小心复查,但不必停止HAART。另外,同时感染HCV及HIV者开始HAART治疗时可发生类似原有肝病加重的炎性反应。在此情况下,需加强监测肝功能的变化。
预防复发:如果在治疗HCV期间,HCV RNA转阴,而且在停止HCV治疗后6个月仍维持阴性,>90%的非HIV感染者将可维持HCV RNA阴性>5年,并伴有肝组织学上的改善。对于同时感染HCV及HIV者,这种疗效的持久性以及对维持疗法的需求尚不清楚。
特殊情况:
儿童:与单纯感染HCV的母亲相比,同时感染HIV及HCV的母亲将HCV传染给孩子的机会更大,所以对同时感染HIV及HCV的母亲所生子女应做HCV检测。因为母亲的HCV抗体在孩子体内可持续存在≤18个月,所以儿童的HCV检测应在2岁以后。假如需要更早进行诊断,可在1月龄后采用RT-PRC检测HCV RNA,此后还需重复。同时感染HIV及HCV的母亲所生婴儿的HCV平均发病率约为15%(范围:5%~36%)。关于儿童HCV感染的自然病程以及慢性HCV的治疗方面的研究资料尚不足。
责任编辑 杨熙华
艾滋病报道