HIV感染者机会性感染预防指南——2002（四）
隐球菌病
预防暴露：
HIV感染者无法完全避免对新型隐球菌的暴露。尚无证据显示：接触鸽子粪便会增高患隐球菌病的危险。
预防疾病：不必为无症状的病人常规作血清隐球菌抗原检测，因为检测结果对临床的指导意义不大。前瞻性对照组研究证明氟康唑与伊曲康唑能减低晚期HIV病人的隐球菌病发病率。然而，大多数HIV专家建议，不必常规用抗真菌药来预防隐球菌病，因为隐球菌病的发病率不高，生存率未因使用抗真菌药而增高，并有产生药物相互反应及抗真菌药耐药性的可能，且费用昂贵。当决定是否预防隐球菌病时，应当同时考虑到对其他真菌感染（如念珠菌病，组织胞浆菌病或球孢子菌病）的预防或抑制性治疗。对CD4+＜50／μl的病人可采用氟康唑100～200 mg／d的治疗方案。
预防复发：除了经HAART治疗后免疫系统功能恢复者，患者在完成治疗隐球菌病的初始疗程后，要给以长期的抑制治疗。在预防复发方面，氟康唑是理想的药品，效力优于伊曲康唑。
终止二级预防：当患者成功的结束了治疗隐球菌病的初始疗程后，对于临床上既无症状又无体征，经HAART治疗后CD4+＞100～200／μl持续≥6个月的成年及青少年患者，隐球菌病的复发危险不大。但目前研究的病例数还较少。根据这些观察以及更广泛的有关终止晚期HIV患者其他机会性感染的二级预防的安全性方面的资料，尽管有复发的可能，但终止这些病人的长期抑制治疗是合理的。有的专家建议给患者作一次腰穿以确定脑脊液培养阴性后，再行停药；另一些专家认为没有此种必要。
再启用二级预防：当CD4+减少到100－200／μl时，需重新启动二级预防。
特殊情况：
儿童：这方面尚缺少研究资料，但有一次隐球菌病发作之后，应当采用氟康唑进行终生抑制治疗。
妊娠妇女：妊娠期不要用氟康唑及伊曲康唑进行预防性治疗，因为隐球菌病发病率较低，对非妊娠的成年妇女并无针对隐球菌病的一级预防建议，且这些药物有致畸胎的可能。如患者在接受一级预防的同时受孕，并有意保存胎儿，必须停止一级预防。对于接受隐球菌病二级预防的HIV感染的妊娠妇女，选择药物时，应考虑子宫内胎儿长时间暴露于氟康唑会导致头面部及骨骼畸形。假使CD4+细胞维持在＞100～200／μl，符合上面提到的停用二级预防标准时，应及时停用。对还需要二级预防的患者，可采用两性霉素B，该药亦可用于孕期前三个月。所有因治疗隐球菌病而接受吡咯类药物治疗的HIV感染妇女，应采用有效的节育措施。
组织胞浆菌病
预防暴露：
尽管在组织胞浆菌病流行区居住或拜访的HIV感染者不可能完全避免暴露于荚膜组织胞浆菌，CD4+＜200／μl的患者应当避免下述容易引起暴露危险的行为：易产生尘土的接触土表的工作，清理满布粪便的鸡舍，在鸟栖息处之下扬起灰尘，清理、改装或拆毁旧居以及探查岩洞等。
预防疾病：在组织胞浆菌病流行区，不必进行常规组织胞浆菌素的皮试及抗原抗体的血清测试，因均无助于疾病的预测。前瞻性随机对照实验结果说明：伊曲康唑可以降低生活在流行地区的后期HIV感染者的组织胞浆菌病的发病率，但存活率未见降低。CD4+＜100／μl、由于职业原因而处于高危环境或所在社区是高发流行区（≥10例／100病人年）的HIV感染者，应采用伊曲康唑进行预防。
预防复发：此类病人在完成首次治疗后，应采用伊曲康唑200 mg每日两次进行终身抑制治疗。
终止二级预防：当接受二级预防的患者经HAART后CD4+细胞增加至＞100／μl，全身性真菌症的复发危险低，但因研究的病人数目有限，不能据此建议停用二级预防。
特殊情况：
儿童：因为儿童原发性组织胞浆菌病容易引起播散型感染，所以在急性发作后应当继以终身抑制治疗。
妊娠妇女：因为动物实验证实，伊曲康唑具有胚胎毒性及致畸性，所以对妊娠妇女不应针对组织胞浆菌病采用一级预防。需要对HIV孕妇实施二级预防时，还应考虑到子宫内胎儿长时间暴露于氟康唑会导致头面部及骨骼畸形。对于这些患者应选用两性霉素B，主要在妊娠头3个月使用。对于经HAART后CD4+保持＞100／μl的患者，尤其在孕期头三个月，应考虑停用吡咯类药物预防。所有因治疗组织胞浆菌病接受吡咯类药物治疗的HIV感染妇女，应采用有效的节育措施。
球孢子菌病
预防暴露：
尽管在球孢子菌病流行区居住或拜访的HIV感染者不可能完全避免暴露于球孢子菌，但应尽力避免增加暴露危险的活动，例如在盖房挖坑的工地上或沙尘暴中，过分地暴露于扬起的灰土。
预防疾病：在球孢子菌流行区不必常规做球孢子菌素皮试，因其无助于疾病的预测。流行区内，血清试验阳性者的活动性传染危险增高，但常规血清测定没有必要实施。不建议对居住在球孢子菌流行区的HIV感染者进行一级预防。
预防复发：患者进行球孢子菌病的首次治疗后，应给以终生的抑制治疗，用药方案为：日服氟康唑400 mg或伊曲康唑200 mg每日两次。如合并有脑膜病变时，应请专科医师会诊。
终止二级预防：当接受二级预防的患者经HAART后CD4+增加至＞100／μl，全身性真菌病的复发危险低，但因研究的病人数目有限，尚不能据此建议停用二级预防。
特殊情况：
儿童：尚无关于HIV感染儿童的球孢子菌病的专门资料。可以考虑在一次急性球孢子菌病发作后，采用终生的抑制治疗。
妊娠妇女：HIV感染妇女，在接受针对球孢子菌病长期维持治疗的同时如发现妊娠，在选择药物治疗时，应当考虑氟康唑及伊曲康唑致畸胎的可能性。对于这些病人应选用两性霉素B，尤其是在妊娠头三个月中。对于经HAART后CD4+细胞计数保持＞100／μl的患者，尤其在孕期头三月，应考虑停用吡咯类药物预防。所有因治疗球孢子菌病而接受吡咯类药物治疗的HIV感染妇女，都应采用有效的节育措施。
巨细胞病毒病（CMV）
预防暴露：
对属于CMV血清阳性发生率低的HIV感染的人群，应测试其CMV抗体。这部分人群包括那些未接触过同性恋男性或未使用共同注射毒品的HIV感染者。必须告知HIV感染的成年及青少年：CMV可以存在于精液、宫颈分泌物和唾液中；性接触时必须使用乳胶安全套，以降低暴露于CMV及其他性传播的病原体的危险。
应告知身为父母或在儿童托管机构照管儿童的HIV感染的成年或青少年，他们感染CMV的危险更高。同样，HIV感染的儿童的父母及照看者也应知道，他们的孩子在这些场所感染CMV的危险更高。最佳的卫生措施（如洗手）可降低CMV感染的危险。
血清CMV阴性的HIV暴露的婴儿、HIV感染的儿童、青少年和成年人，在非急诊情况下需要输血时，只能输CMV抗体阴性的或减少白细胞的血细胞制品。
预防疾病：
血清CMV阳性的和CD4+细胞计数＜50／μl的HIV感染成年及青少年，可以采用口服更昔洛韦 ganciclovir 作预防性治疗。在决定是否启用预防治疗前，应注意到以下问题：更昔洛韦可能导致中性粒细胞减少和贫血；关于其效应有种种相互抵触的报道；不能提高存活率；会出现对更昔洛韦耐药的CMV以及药价等问题。阿昔洛韦 acyclovir无预防CMV的作用；不建议使用伐西洛韦（valacyclovir）是因为，曾在使用伐西洛韦预防艾滋病病人CMV时，出现无法解释的死亡增多的趋势。预防重症CMV病的首要方法是对该病早期表现的认知。应向病人介绍有关的知识，使他们能及早发现CMV视网膜炎。应让病人了解眼中悬浮物不断增加的临床意义，教给他们用简单的方法经常测试自己的视力（例如阅读报纸）。有的专家建议：
CD4+细胞＜50／μl的患者应经常请眼科医师作眼底镜检查。
预防复发：现有的抗病毒药如更昔洛韦、膦甲酸foscarnet、cidofovir或 fomivirsen均不能治愈CMV病。建议在初步治疗后，继以终生的二级预防，除非在HAART后恢复了免疫功能。随机对照的临床研究显示，有效的长期抑制CMV的疗法有：口服和肠外给予更昔洛韦、肠外给膦甲酸、肠外联合给予更昔洛韦和膦甲酸、肠外给cidofovir以及专为治疗视网膜炎所采用的眼内给更昔洛韦或反复玻璃体内注射fomivirsen。
虽然尚无已发表的大型研究资料，但FDA已批准将口服valganciclovir应用于急性期治疗及维持性治疗。无对照的系列研究报告，采用玻璃体内反复注射更昔洛韦、膦甲酸及cidofovir可作为有效的CMV视网膜炎的二级预防。单用眼内治疗对对侧眼及其他系统器官没有保护作用，一般均与口服更昔洛韦合用。应请专科医师会诊以确定CMV病二级预防方案。对于视网膜炎的病人，应与眼科医师共同研究，应考虑视网膜病损的解剖部位、对侧眼的视力、病人的免疫学及病毒学状况以及HAART对病人的疗效。
终止二级预防多病例系列研究报道显示，对于合并CMV视网膜炎的成人或青少年病人，当其CD4+细胞在HAART治疗后呈现持久的（≥6个月）增高（＞100～150／μl）时，终止二级预防是安全的。该患者群在＞30－95周内无视网膜炎复发，而在HAART治疗前，只要停止CMV治疗，≤6～8周内视网膜炎就会复发。他们的血浆HIV RNA水平变化很大，这说明CD4+细胞计数是CMV感染后免疫恢复的最重要指标。在决定是否停止CMV治疗前应与眼科医师会诊，应考虑以下因素：CD4+细胞增加的幅度及持续的时间，视网膜病损的解剖位置，对侧眼的视力以及眼科常规观察的可行性。所有停止CMV治疗的病人均应继续进行定期的眼科随诊，以便及早发现CMV复发及免疫重建性色素层炎immune reconstitution uveitis。
再次启用二级预防：当患者停用抗CMV的维持治疗，CD4+细胞降低至＜50／μl时，CMV视网膜炎会复发。因此，当CD4+细胞降到＜100～150／μl时，必须再次启用二级预防。
特殊情况：
儿童：专家建议：所有感染或暴露于HIV的婴儿，在出生时或出生后早期即应进行CMV尿培养，以确认有否先天性CMV感染。另外，对CMV血清学阴性及尿培养阴性的重度免疫抑制的儿童，应考虑从一岁开始，每年进行一次CMV抗体检测。年度检测可早期检出罹患获得性CMV感染的儿童，并有利于筛检视网膜炎。
合并CMV感染又重度免疫抑制的HIV感染儿童，每4～6月由眼科医师做扩瞳视网膜检查是有益的。应向年龄较大的儿童讲解眼中悬浮物不断增加的临床意义。
合并CMV感染又重度免疫抑制（CD4+细胞＜50／μl）的儿童 可采用口服更昔洛韦作为一级预防，因其能减少CMV的溢出。已CMV感染的儿童必须终身接受预防复发的治疗。尚缺少实验根据来把握停用二级预防的时机。
妊娠妇女：一级预防的适应证与未妊娠者相同。妊娠时的药品选用需与妇科专家会诊后，按具体情况予以对待。
单纯性疱疹病毒病（HSV）
预防暴露：
HIV感染者于每次性交时，必须采用乳胶避孕套以减小暴露于HSV及其他性传播病原体的危险。患生殖器或口唇疱疹者，应避免性接触。
预防疾病：不建议在暴露于HIV后或在潜伏感染者中采用抗病毒预防治疗。
预防复发：因为HSV病可以完全治愈，所以不必应用阿昔洛韦进行长期维持治疗。然而，对于频繁严重复发的患者可以采用每日口服阿昔洛韦acyclovir或泛希洛韦famciclovir进行抑制治疗；也可使用伐希洛韦valacyclovir 。静注膦甲酸foscarnet或cidofovir可以用于对阿昔洛韦耐药的HSV分离株，该株一般对更昔洛韦也有耐药性。
特殊情况：
儿童：对儿童的一、二级预防与成人的防治相同。
妊娠妇女：有的专家建议，在妊娠期间采用口服阿昔洛韦的方法防治新生儿的疱疹传染，但尚存有争议。对于频繁复发严重性生殖器HSV症者，可用阿昔洛韦防治新生儿的疱疹传染。尚无阿昔洛韦对妊娠有不良影响的报道。（待续）
责任编辑 杨熙华
艾滋病报道
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