HIV感染者机会性感染预防指南——2002（二）
隐孢子虫病（CSD）
预防暴露
医务人员必须向HIV感染者讲解隐孢子虫的多种传播途径。包括：1． 直接接触被感染的成人、使用尿布的婴儿及已感染的动物 2． 饮用污染水或休闲活动中接触到污染水3． 进食污染食品。
HIV感染者应避免接触人或动物的粪便。接触人粪（如换尿布）、宠物、收拾花园、接触过土壤之后，应该洗手。HIV感染者还应避免有口腔接触粪便可能的性行为方式（例如口肛接触）。
HIV感染者应知道，新出生的和年幼的宠物可能构成一定程度的传播隐孢子虫的危险，但无须杀死或丢弃健康的宠物。打算收养新宠物的人不要把患有腹泻的宠物带到家中，不要购买小于6个月的猫或狗，不要收养迷路的宠物。如果HIV感染者想要收养小于6个月龄的猫或狗时，应在接触动物之前，先请兽医检查其粪便中是否有隐孢子虫。HIV感染者应避免接触小牛和小羊，不要到饲养这些动物的场所去。
HIV感染者不要直接饮用湖或河中的水。休闲活动中由于饮用污水会造成水源性的感染。湖、河、咸水海滩、某些游泳场、水上公园及观赏性喷泉有可能被带有隐孢子虫的人或动物的排泄物所污染，所以应避免去有可能污染的水域游泳，在游泳或嬉水时注意不要吞水。
CSD的突然蔓延与一个地区的供水有关。在CSD暴发流行或其他的情况下，社区发出应煮沸用水的通知时，将水煮沸1分钟即可消除CSD危险。使用个人用（家庭或办公室型）的亚微粒滤水器或瓶装水也可降低危险。在非流行区，因饮水而患CSD的危险程度尚不明确，现有的资料不充分，建议非流行区的所有的HIV感染者均需饮用煮开的水，而不能喝自来水，理由尚不充足。但是，对于想减少水源性CSD感染危险的HIV感染者，可以选择采取类似在流行区实行的防御措施。做这样的决定时可以参考医务人员的意见。
HIV感染者不应食用生蚝，因为隐孢子虫的卵囊可于蚝中存活2个月以上。隐孢子虫感染者不应从事食品工作，尤其是当所处理的食品不经烹饪即可直接食用时。
在医院里，标准的防御措施（例如，使用手套，摘去手套后洗手）足以防止CSD从隐孢子虫感染者传染给易感的HIV患者。但因污染物的传播可能，一些专家建议：HIV感染者特别是严重的免疫系统受损的病人，不可与CSD病人同处一室。
预防疾病
利福布丁或克拉霉素，在用于预防MAC时，发现有预防CSD的作用，但推荐作为治疗隐孢子虫病还缺少足够的研究资料的支持。
预防复发
尚无有效制剂预防CSD的复发。
对特殊病人的建议
儿童：尚缺少资料支持儿童配方奶使用中应注意预防CSD。但注意在准备婴儿配方奶的用水时，应该采用对成人饮用水一样的防御措施。
微孢子虫病
预防暴露
除保持个人卫生和勤洗手之外，无其他建议。
预防疾病、预防复发
尚无有效的预防性化疗方案。
结核
预防暴露
HIV感染者应知道一些行为和职业会增加暴露于结核的可能，其中包括卫生保健部门的雇员和志愿者。应当与医务人员咨询商量是否继续在这些场所工作，并根据以下因素决定，例如患者的特殊岗位、该社区结核患病率及在工作环境中对结核病的预防程度。
预防疾病
已确诊的HIV感染者，应先采用Mantoux法即用中等效力的纯化蛋白衍生物（PPD）作结核素皮内试验（TST）。不必常规评价其无反应性，但评价无反应性能帮助作出是否实施预防性治疗。
所有测出TST阳性（硬结≥5mm）的HIV感染者必须拍X线胸片，并作临床体检，以除外活动性肺结核。HIV感染病人一旦出现结核病症状，无论TST结果如何，应立即拍X线胸片，并作临床评估。
不论年龄大小 所有HIV感染者，只要TST阳性，即使无活动性结核，过去从未接受过活动性和潜伏性结核的治疗，均应按潜伏性结核治疗。药物应选用：异烟肼（isoniazid）每日1次或每周2次口服，共9个月 每日1次口服利福平rifampin或利福布汀rifabutin共4个月；采用利福平＋吡嗪酰胺pyrazinamide或利福布汀＋吡嗪酰胺共2个月。有报告称，非HIV感染者每日口服利福平及吡嗪酰胺2个月治疗潜伏性结核时，曾发生致死性和严重的肝损伤，因此，对于能完成其他治疗方式的HIV感染者最好不用吡嗪酰胺。
因为HIV感染者有罹患周围性神经病的危险，如采用异烟肼治疗，最好与维生素B6合用。采用利福平或利福布汀之前，必须慎重考虑它们与蛋白酶抑制剂（PIS）及与非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTIS）的相互作用。当其他治疗药物均在服用时，直接观察性治疗应采用间断性剂量方案。
所有HIV感染者，无论其TST结果，年龄大小或以前是否接受过治疗，只要他们亲密接触有传染可能的结核患者，在除外活动性结核的诊断后，均应按潜伏性结核进行治疗。
当CD4+细胞计数降低时，TST的可靠性也随之降低。但对首次TST检查为阴性的来自结核传染高危地区的HIV感染者，其后每年需重复进行TST。对于首次皮内试验阴性，HAART后免疫功能有所恢复（例如CD4+ 细胞计数增至＞200／μl）者，医师也应考虑重复TST试验。除证实结核感染外，对于TST转阳的HIV感染者的出现，医务人员应警惕有近期发生结核传播的可能的存在，应迅速报告公共卫生官员以便找出传播来源。对HIV感染者禁忌实施卡介苗（BCG）接种，因为这有可能造成播散型疾病。
预防复发
在结核病人成功地接受治疗方案后，无须再进行长期抑制疗法。
特殊情况
药物互相作用：利福平能引起蛋白酶抑制剂（PIs）及与非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTIs）的药物代谢，因此使药物更迅速地清除，从而导致多数这类抗逆转录病毒药品的浓度低于治疗水平。利福平不可与以下PIS及NNRTIS合用：安泼那韦（amprenavir），印地那韦（indinavir），罗平那韦（lopinavir）／利托那韦（ritonavir）， 那非那韦（nelfinavir） 沙奎那韦（saquinavir）及地拉夫定（delavirdine）。但利福平可与利托那韦、利托那韦＋沙奎那韦、艾发韦安（efavirenz）及有可能与奈韦拉平（nevirapine）合用。
利福布汀可以作为利福平的替代药品，但是不应与PI硬胶体沙奎那韦或地拉夫定合用；因为支持资料有限，该药与地拉夫定软胶体合用时应当慎重。每日常用剂量一半的利福布汀（即每日剂量自300 mg减至150 mg）可与印地那韦、那非那韦或安泼那韦合用。采用常规1／4剂量（即150 mg，隔日1次或1周3次）时，可与利托那韦、利托那韦＋沙奎那韦或罗平那韦／利托那韦合用。若利福布汀单一与印地那韦合用，后者的剂量应从800 mg／ 8小时增加到 1000 mg／ 8小时。药物动力学研究资料证实，加大剂量的利福布汀可与艾发韦安合用，其推荐剂量为每日450～600 mg。利福布汀与奈韦拉平合用则无需调整剂量。
儿童：HIV感染妇女所分娩的婴儿应在9～12月龄或更早些时候进行TST试验（5U－PPD），每年需重复试验≥1次。HIV感染婴儿的家庭成员具有TST阳性者必须确诊有否结核；接触过活动性结核病人的儿童，在除外活动性结核以后，无论TST结果如何，均必须予以预防治疗。
妊娠妇女：HIV感染的妊娠妇女，如果其TST呈阳性或有接触活动性结核病人的历史，在除外活动性结核后，应推荐预防性化疗。给药前应拍X线胸片。拍片时应将腹部及盆腔覆以铅保护性围裙，以减少对胎儿或胚胎的放射。
当HIV感染者从未暴露于耐药性结核菌时，选择的预防药物是日服或每周2次服用异烟肼。因考虑在妊娠的前3个月中药物导致胎儿畸形的可能性，医师可能会在3个月之后启用预防措施。为了降低神经毒性，异烟肼作为预防治疗时必须与维生素B6合用。
在妊娠期使用利福平或利福布汀的资料更加有限，无对照的研究证据未提出利福平会造成不良的妊娠结果。在妊娠的前3个月，不要采用吡嗪酰胺，因为尚不清楚该药对胎儿有无影响。
播散型MAC感染
预防暴露
鸟型分枝杆菌（MAC）在环境中常见（如食品及水中），对其预防感染尚无成熟的建议。
预防疾病
开始一级预防：若HIV感染的成人及青少年的CD4+ 细胞计数＜50／μl，就应当接受对播散型MAC症的预防性化疗。首选药剂是克拉霉素clarithromycin或阿奇霉素azithromycin。
克拉霉素＋利福布汀并不比单用克拉霉素更有效，其不良反应比任何一种单一用药的发生率均更高，故二药不应合用。
阿奇霉素与利福布汀合用比单用阿奇霉素更为有效，但是合用的费用增大，不良反应增加，发生药物相互作用的可能增大，但生存率与单独使用阿奇霉素几乎没有差异，因而不支持其常规合用。
假使病人不能耐受克拉霉素或阿奇霉素，代替品为利福布汀，但是利福布汀所致的药物相互反应使它很难使用。在预防MAC感染中决定使用何种药品的主要依据应为耐受性、药费及药物相互作用。特别要注意与PIs及NNRTIs的相互作用。在开始预防以前，为病人作临床评估，或做MAC血培养以除外播散型MAC感染。因为使用利福布汀治疗活动性结核时会引起利福平抗药性，所以在采用利福布汀前必须除外活动性结核。
虽然，在呼吸道或胃肠道检出MAC菌落可以预测播散型MAC感染的发生，但尚缺少研究数据来证实克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀或其它药物，对在这些部位发现MAC菌落而血培养阴性的病人的预防效果如何。因此，尚不推荐常规筛查呼吸或消化道中的MAC菌落。
终止一级预防：成人或青少年患者经HAART治疗CD4+ 细胞计数＞100／μl持续≥3个月时，即可终止MAC一级预防。2项大型随机安慰剂对照试验及随访数据证实，病人停用后罹患MAC感染可能很小。
再度启用一级预防：当CD4+细胞数降至＜50／μl～100／μl时，应再次施行一级预防措施。
预防复发
合并了播散型MAC感染的成人或青少年HIV患者必须要终身接受二级预防，除非他们经HAART治疗后，免疫功能重新恢复。除了有确凿的临床及试验室检测证据证明，患者存在对大环内酯类药物的抗药性，否则推荐药物为大环内酯类药（克拉霉素或阿奇霉素）与乙胺丁醇（ethambutol）合用，加或不加利福布汀均可。治疗MAC感染采用克拉霉素的剂量：与500 mg一日2次相比，1000 mg一日2次所致死亡率要高得多，所以不可用大剂量方案。在治疗MAC感染中，发现氯法齐明clofazimine存在不良转归，因而不应使用。
终止二级预防：当患者完成MAC感染治疗≥12个月后，临床再未出现MAC感染症状及体征，且经HAART治疗后CD4+计数＞100／μl延续≥6个月这种情况下，MAC感染的复发危险较低，可以终止二级预防。在终止治疗前最好做一次MAC的血培养，以证实疾病并未处于活动期。
再次启用二级预防：当CD4+细胞数降至＜100／μl时，应再次启用二级预防措施。
特殊情况
药物相互作用：利福布汀不应给正在使用某些PIs及与NNRTIs治疗的病人服用，因其复杂的药物相互作用还未明确。（见结核预防的药物相互作用部分）。PIs能增高克拉霉素的水平，但如何调整二者的剂量尚无成熟建议。Efavirenz能促进克拉霉素的代谢，结果使克拉霉素的血清浓度降低，14－OH克拉霉素（一种活动的克拉霉素的代谢产物）浓度增高。这种反应使克拉霉素降低了预防效应力。阿奇霉素的药物动力学不受细胞色素P450的影响，故与PIs及NNRTIs合用是安全的，没有担心的药物相互作用。
儿童：＜13岁的、具有严重的免疫抑制的HIV感染儿童，易患播散型MAC感染。这些高危儿童可根据下述的CD4+计数阈值给予预防措施：
（1）儿童年龄≥6岁，CD4+计数＜50／μl；
（2）2～6岁，CD4+计数＜70／μl；
（3）1～2岁，CD4+计数＜500／μl；
（4）＜12个月，CD4+计数＜750／μl。
针对儿童常用的预防药剂也是克拉霉素及阿奇霉素。两种药的儿童用口服悬混液制剂在美国市场均有出售。在美国市场上没有适合儿科的利福布汀的液体剂型。患过播散型MAC感染的儿童需要终生接受二级预防。有关经HAART治疗CD4+ T细胞数增高后停止MAC感染预防的安全性尚无研究结论。
妊娠妇女：同样需要预防性化疗，但一些医务人员倾向于在妊娠过了3个月后再行启用。动物实验和无对照的研究证据提示，阿奇霉素可供选择。对利福布汀的经验有限。克拉霉素则因动物实验出现致畸胎作用，故于临床上应予慎用。至于二级预防的常用药品为阿奇霉素＋乙胺丁醇。
责任编辑 杨熙华
艾滋病报道
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