中医药防治老年痴呆的研究现状与思路

湖北中医杂志 1999年第1期第21卷 专家笔谈

作者：张六通

单位：湖北中医学院(430061)

　　关键词： 老年痴呆；中医药疗法；现状与思路

　　目前，对于老年痴呆的研究，已广泛涉及病因、发病机制、动物模型、治疗药物等方面。西医学尚无确切有效的药物。因此，从传统中医药中寻求防治老年痴呆的有效药物，具有十分重要的意义。

　　1　老年痴呆症的定义与分类

　　英国皇家内科学会对痴呆的定义是：“痴呆是不伴有明显意识障碍的皮层高级功能的获得性的全面障碍，它包括记忆、解决日常生活问题和已获得的技能、正确的社交技巧和控制情绪反应能力的障碍，通常是进行性的”。根据这一定义，痴呆在理论上应该是：在神志清楚的情况下，记忆、理解、判断、计算、定向、自我控制等能力的进行性障碍，并影响患者的生活和社交能力。

　　老年痴呆包括阿尔茨海默氏病(AD)、血管性痴呆(VD)、混合型痴呆和其它痴呆。其中阿尔茨海默氏病和血管性痴呆是老年痴呆中最主要的两大类型，患病率占所有痴呆的90%以上。

　　阿尔茨海默氏病或称阿尔茨海默型痴呆(SDAT)，又名早老痴呆、原发性老年期痴呆，是一种以脑的退行性病变，脑细胞萎缩为其病理基础的痴呆症候群。在临床上，以起病隐匿，记忆力、智力呈慢性进行性减退，乃至部分或全部丧失，并影响到日常生活和社交活动能力为主要特征，可伴有精神和行为异常的表现。

　　血管性痴呆是因脑血管病变而引起的痴呆综合征，它是老年痴呆另一种主要类型。在西方国家，血管性痴呆占老年痴呆的18%～37%，仅次于阿尔茨海默型痴呆，而在日本和俄罗斯，则占老年痴呆的60%。血管性痴呆的定义是：(1)必须是痴呆；(2)必须有明显的脑血管疾病表现和体征；(3)上述两项必须互相联系，即必须是因脑血管病变引起的痴呆综合征。血管性痴呆主要包括缺血性和出血性两大类。其中多发梗塞痴呆是其最常见和最重要的一种类型。

　　中医学虽无老年痴呆病名，但早在《内经》中即对脑髓的生理、病理及其与脏腑、组织的联系有较全面的论述。《内经》将现代医学脑的功能和记忆、思维、情志活动等，归属于五脏系统之中，从而形成了中医学独特的脑理论五神脏理论，后世将其加以发展并运用于临床，取得了丰硕成果。

　　八十年代末，国内外开始进行中医药治疗老年痴呆的研究，取得一定进展。整理、研究中医有关脑髓的生理、病理，尤其是对脑衰老、老年痴呆的有关认识和实践，并对其中的有效方药进行实验研究，具有重要的现实意义。

　　2　中医药治疗老年痴呆的优势

　　2.1　手段多样，疗效确切：

　　中医历来重视智力保健，早在《内经》中即对老年智能减退和老年痴呆的共同核心症状“善忘”，多有描述，后世又专立“健忘”、“痴呆”、“神病”等病证。治疗方剂有近200首，多是宗古方、经方化裁，如读书丸、生慧汤、转呆汤等。中药资源丰富，毒副作用小，安全可靠，便于长期服用。另外，还有针灸疗法、针灸加药物疗法、饮食疗法、穴位注射疗法、心理疗法等，充分体现了中医在治疗手段上的多样性。需要强调的是，综合康复训练，仍是改善老年痴呆患者机能状况的主要方法。

　　2.2　中西结合，实验有据：

　　采用国际公认的诊断标准，辨证与辨病相结合，开展较大样本的研究，是近年中医药治疗痴呆研究的趋势。从许多临床有效验方中，选用动物模型进行实验验证，则为中药治疗老年痴呆提供了依据。近年来，在胆碱能学说、神经递质、促进蛋白质和核酸合成、抗自由基损伤、钙拮抗作用、兴奋性氨基酸-NMDA受体-LTP系统的影响、脑组织及神经细胞培养的改善、神经生长因子等方面，都有不少研究。这说明，老年痴呆的中药研究虽起步晚，但进步快，起点较高。

　　3　中医药治疗老年痴呆症存在的问题

　　3.1　证型多样，标准不一：

　　由于前五版《中医内科学》教材均未设老年痴呆一病，六版《中医内科学》虽是以痴呆命名，但诊断标准不够明确，故临床辨证分型杂乱，最少分为两型，最多分为七型，即使同是五型，说法也不一致。辨证分型的目的是为了给治疗提供依据，倘分型不统一，则给临床运用，以及衡量、评估都带来不便。1990年《中国中医药学会老年痴呆病诊断标准》发布后，对推动与规范老年痴呆的研究，起到了促进作用。但许多临床观察仍存在诊断标准不严格，疗效评定欠客观，缺少针对性强的理化和影像学检查，以及疗程较长等问题。实验研究方面多以记忆障碍尤其是短期记忆障碍模型作为评价治疗老年痴呆中药的动物模型，缺乏说服力。有的仅做了跳台、Y型迷宫等粗筛实验，就认为药物有益智作用，缺乏对有效方药或某一证型的深入研究，不便于重复。

　　3.2　临床报道较多，理论与实验研究少：

　　近十年来临床报道较多，且以补益方药多见，而且疗程较短，例数偏少。而运用传统中医脑髓理论、五神脏理论、痰饮、浊毒、瘀血学说，来探讨老年痴呆病因病机的研究较少，或只重视方药的发掘而忽视对健忘、痴呆、神病、痱风等相关疾病的系统整理继承，这也是临床分型难以统一的原因之一。实验研究多停留在以验证为主，而缺乏依据中医理论复制的动物模型，缺乏围绕现代医学新进展，用有效方药探讨老年痴呆发病机制的高水平研究。

　　4　中医药治疗老年痴呆症的研究思路

　　对老年痴呆症的研究是一个极其复杂的问题。它涉及生物学、医学、药学和社会科学，是一项跨学科、跨世纪的系统工程。中医药要在老年痴呆的防治上有所作为，今后的研究要注意以下几点：

　　4.1　理论上继承整理，总结创新：

　　中医学虽无老年痴呆病名，但其相关的脑髓理论、五神脏理论以及对健忘、神病、痴呆、痱风的认识与治疗都值得系统总结。益智的方法、穴位也需筛选整理，找出规律。对于近代尤其近十年的临床、实验研究，也需认真总结，同时对许多有特色的治疗方法如穴位注射、药氧吸入和心理疗法等，也应深入研究。对于老年痴呆的发病原因，要从中医病因学的角度，进行实验和临床研究。老年痴呆病程长，病情复杂，应选择某一阶段或某一突出症状开展研究。如老年健忘是中老年生理性脑衰老与老年痴呆的共同核心症状，也是老年痴呆的主要临床表现。中医对健忘的认识早在《内经》即有多处论述，后世还有人将其列为专篇。以健忘为切入点，从中医治未病的角度，观察可长期服用，且安全有效的中药对老年痴呆的预防作用，具有重要意义。

　　4.2　临床上统一标准，加强协作：

　　目前，老年痴呆的诊断多采用美国精神卫生学会DSM-IV的诊断标准和WHO和ICD-10诊断标准。神经心理学检查多采用MMSE量表，韦氏记忆、韦氏成人智残量表、长谷川痴呆量表，Hachinski缺血积分量表等。中医诊断分型多采用1990年中国中医学会制订的《老年痴呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》。但从临床报道看，仍需加强老年痴呆的早期诊断标准研究，并应用中医四诊观察症、舌、脉变化，制订出中医或中西医结合老年痴呆诊断量表并在全国推广使用。老年痴呆病位在脑，与心、肾、肝、脾、肺关系密切。其两大主要类型AD和VD，均有不同的病变特征，应分别进行辨证治疗。有条件者，可采用先进科技手段进行检测，如生长抑素SS、载脂蛋白E等特异性较好的理化指标，或采用CT、MRI、PET(正电子发射断层扫描技术)、SPECT(单光子发射机算机断层扫描技术)等现代科学仪器检查。积极治疗早期轻、中症，提高临床疗效，是中医研究本病的关键。为保证科研水平，应根据有关标准制定出严格可行的前瞻性、随机双盲对照和多中心大样本的科研方案。在康复、调护上注意运用情志疗法、药膳疗法、功能锻炼、针灸、气功等方法。

　　4.3　实验研究高起点、多学科、规范化：

　　现代医学对老年痴呆病患机制未明，使得中医药治疗该病的实验研究困难重重。动物模型是目前最突出的难题，VD的动物模型相对容易，而AD模型要有衰老和遗传两个因素以及特征性脑部病变。日本竹田俊男研制的快速老化痴呆鼠SAM-P/8、SAM-P/10，具有衰老、遗传、呆笨及部分特征脑改变和脑萎缩，是目前比较接近老年痴呆的病理模型，现已由天津等地引进，并用于针灸的疗效研究。湖北中医学院老年病研究室与天津合作已用于中药益智药研究。美国、德国均有转基因AD模型鼠研制的报道，但造价昂贵。如果能结合中医药病因理论造模，将会有广阔的应用前景。实验指标选择应围绕老年痴呆的主要假说，如胆碱能学说、炎症学说、自由基学说、铝中毒学说、基因变异学说等，从神经生理、生化、病理、药理、免疫等学科，从细胞、分子、基因水平，来探讨中药有效方药的配伍变化、药代动力学、药效学的机制，并注意运用高新技术，如电脑自控行为学实验仪、高效液相(HPLC)和气象-质谱(GC-MS)检测技术、电生理膜片钳技术、分子生物学技术、超微病理定量分析及免疫组化原位杂交技术等。这样将会提高研究水平，为研制老年痴呆中药新制剂和最终揭示老年痴呆的病理机制，打下坚实的基础。

(收稿日期：1998-09-28)