王坤山从肝辨治失眠的经验
新中医 2000年第2期第32卷 老中医经验
作者：王慧艳
单位：王慧艳（新疆阿图什市人民医院中医科，阿图什市(845350)）
关键词：失眠症；中药疗法；从肝论治；＠王坤山▲
家父王坤山副主任医师从医40余年，学验俱丰，临床擅治疑难杂症。对失眠症除治心治脾外，另辟治肝一法，从而提高了疗效，今就失眠从肝辨治经验整理如下。
1 肝郁气滞，内扰神魂，治当疏郁安神
肝主疏泄，主谋虑，性喜条达。若七情过激，情志所伤，稍有不遂便生郁闷，肝郁气滞或数谋不决，肝气壅遏，气机不畅或阻滞，气血转枢不利，欲伸不达，内扰神志，魂不安藏，而病不寐。此类失眠最为多见，尤多见于成年女性，用药宜轻灵疏导，因肝郁易化火，切忌香窜温燥。若辅以解释、鼓励安慰、开导暗示等心理疗法，可收事半功倍之效。如治梁某，女，34岁，1996年6月8日诊。主诉失眠1年，每夜辗转难以入睡，至多能睡3～4小时，易惊醒，醒后难眠，入睡即乱梦纷纭。近1周因情怀不畅病情加重，彻夜难眠或仅能浅睡1～2小时，曾服中西药罔效。伴头晕神疲，急躁易怒，胸闷善太息，胁肋时痛。舌淡、苔薄白，脉弦左关尤甚。证属肝郁气滞，内扰神魂。治以疏肝解郁，理气安神。方用疏郁安神汤(经验方)。处方：柴胡、白芍各10 g，茯苓、郁金、夜交藤各15 g，合欢皮、酸枣仁、当归各10 g，珍珠母(先煎)20 g。服5剂症状大减，能睡4～5小时，继服5剂病愈。
2 肝火炽盛，冲逆魂离，治当清肝安魂
肝为刚脏，内寄相火，素体阳热过盛，相火亦旺；或五志过极，日久化火；或感受六淫之邪，郁久化火，或恣食肥甘，嗜酒过度，日久积热，火热蕴结肝经。肝热炽盛，冲扰神魂，魂不归舍则病不寐。如治王某，女，36岁，1996年4月16日初诊。失眠多梦，头痛眩晕，烦躁易怒，口干口苦，耳鸣目赤，带下阴痒，溲赤便干。舌红、苔黄，脉弦滑数。根据《内经》“肝热者……手足燥，不得安卧”之理，方用清肝安神汤(经验方)。处方：龙胆草、黄芩、柴胡各10 g，栀子、夜交藤各15 g，郁金12 g，夏枯草、大黄各10 g，珍珠母(先煎)30 g，黄连6 g。上方稍事加减，服药8剂病愈。
肝火炽盛失眠，治疗注重两点：因肝火旺则必影响肝的气机疏泄条达，不可专事清泻肝火，法为清泻之中寓疏肝解郁(柴胡、郁金)；而“实则泻其子”用黄连泻心火，佐以夏枯草清肝火散郁结，伍珍珠母清肝热，安神魂，使魂归舍于肝，用治肝火失眠每获良效。
3 枢失转运，阳不交阴，治当理枢安神
肝为气血之枢，可司表里之开合，任气机之出入，主气血之升降，掌阴阳之运转。肝失疏泄则气机升降失常，气血运行紊乱，表里开合无度，邪荡于阴阳之间，枢失转运，阳不交阴，或邪中少阳，气血枢转紊乱，阴阳失调，入夜阳气应由动而静入阴，反而阳不入静(阳不交阴)而病不寐。如治张某，男，38岁，1992年8月6日诊。2年前感冒恶寒发热愈后遗留失眠、头痛。曾多方求治，遍服中西药未效，病情不减，更至彻夜不眠，伴情怀不悦，烦躁不安，头晕耳鸣，胸胁苦满，口苦欲呕，舌淡、苔薄白，脉弱。方用小柴胡汤加夏枯草10 g，服8剂病愈。本例用小柴胡汤燮理阴阳，宣通气血，疏利三焦，专主少阳。其中半夏配夏枯草出自《医学秘旨》不睡方，专治不寐，其效更著。
4 肝血不足，血不涵魂，治当养血安魂
肝体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静。人卧血归肝，魂亦随之回归于肝，潜藏涵养于血中，若年老正虚或素禀肝血不足，或久病失血，肝血亏损，血亏气郁，夜卧则血难归肝，魂不归藏而病不寐。如治周某，男，34岁，1999年2月24日诊。因消化道出血，失血过多引起不寐，卧则惊恐，心悸不宁，难以入睡，入睡即梦境可畏，伴头晕眼花，双下肢痿软无力，舌淡、苔薄白，脉弦细，证属肝血不足。方用养血安魂汤(经验方)。处方：当归、川芎各10 g，白芍、熟地黄、酸枣仁、桑椹子各15 g，何首乌、阿胶、黄芪、柏子仁各10 g。服5剂睡眠好转，余症减轻，守方调理2旬而愈。本方以四物汤补血养血；何首乌、阿胶、桑椹子补肝血安心神；酸枣仁入心肝，养心补肝安神，同柏子仁共安神志；用黄芪者取其补气生血，与当归同用可使气生血长。血旺则魂有所附，夜卧而归舍于肝。
5 阴虚燥热，神魂不安，治当滋阴安神
肝喜柔润而恶燥，润则肝体柔和，肝魂内藏。若外感湿热邪气，或情志不遂，气郁化火，肝阴被耗；或劳欲过度，阴精亏损，水不涵木，肝阴亏损，阴虚火旺，内扰神魂，神魂不安而病不寐。如治何某，男，36岁，1993年9月14日诊。患者素体阴虚火旺，常患失眠头痛。月前因饮酒过量，失眠加重，曾服中西药无效，现彻夜难眠，烦躁易怒，恶心烦热，头晕耳鸣，口眼干燥，阳事易举。舌红、少苔，脉弦细数。方用六子安魂汤(经验方)。处方：鳖甲、龟板各20 g，桑椹子、枸杞子、女贞子、柏子仁、酸枣仁、何首乌、百合各15 g，五味子、郁金各10 g，知母、黄柏各10 g。服6剂，烦躁减轻，能睡3～4小时，按上方加减服26剂病愈。本方意在用鳖甲入肝，滋阴清热；龟板入肝肾协同鳖甲滋阴清热，潜降阳火用为君药；桑椹子、枸杞子、女贞子、酸枣仁、何首乌滋阴补肝安魂同走肝经；柏子仁、五味子、百合滋阴养血宁心安神；用郁金一为肝阴不足易引起内热，热则血燥而瘀，用其活血化瘀；二则肝阴不足引起的失眠，因肝失滋润疏泄条达而表现为肝郁气滞，用其疏肝理气；三则郁金走而不守防其滋阴药滋腻之弊。全方滋阴清热，养血安神，药性平和，不滞不腻，用治肝阴亏虚失眠，每获良效。
6 气阳不足，魂不守舍，治当益气安魂
肝气谓肝之精气，肝阳乃肝之阳气，肝的气阳有升发疏泄的功能。若因久病致肝气阳虚衰，或年老体衰致肝气阳不足；或疏泄太过损伤肝的气阳；或素体禀赋不足，肝气阳虚弱，其升发疏泄功能减弱，以致气血郁滞，夜卧不能至肝而病不寐。如治侯某，男，58岁，1990年10月28日诊。患慢性肝炎10余年，屡服苦寒泻火及疏肝理气之品，病情不减。近半年来严重失眠，头重头晕，视物昏花，疲乏无力，肢倦畏寒，胁痛隐隐，口淡无味，纳呆便溏。舌暗淡、苔薄白，脉沉细无力。用补肝安魂汤(经验方)。处方：黄芪60 g，人参、当归、炙甘草、何首乌、吴茱萸各10 g，升麻、柴胡、肉桂各6 g。服6剂睡眠增加，其他症状有所改善。按上方加减调治3月，失眠除。方中黄芪、人参、炙甘草保肝补气升阳，而人参又可补五脏安精神；升麻、柴胡疏肝解郁以升阳气；当归、何首乌补肝血，一则防其益气升阳药升腾太过，一则取其补益肝血，肝血充则气有所附；肉桂、吴茱萸暖肝补阳。临证黄芪用量宜重，待肝气阳恢复，魂有所归则失眠自然可愈。■
收稿日期：1999-03-03
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