您所在的位置:首页 > 专题栏目 > 肺结核专题 > 文献资料 用户登录 新用户注册
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断及治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断及治疗

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 专题笔谈

作者:Kingman P Strohl

单位:44106 美国俄亥俄州克利夫兰市,凯斯西部保留地大学(CWRU),退伍军医疗中心(VAMC)睡眠实验室

  一、概述

  睡眠呼吸暂停的发生与呼吸控制功能异常有关,伴有睡眠呼吸暂停的疾病也很常见。在美国的威斯康星州,2%~4%的职员夜间睡眠时频发呼吸暂停,白天有中重度的嗜睡史,符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的最低治疗标准。另外,在肥胖者及高血压、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、中风、神经肌肉疾病患者中,睡眠呼吸暂停的发生率也增加。儿童睡眠呼吸暂停者并不少见,但流行病学资料尚缺少。

  在成,睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的分类包括OSAS、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)、睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation syndrome),更为广义的分类还包括Pickwick综合征及重叠综合征(overlap syndrome)即慢性阻塞性肺疾病与睡眠呼吸暂停合并存在。下面主要讨论OSAS诊断及治疗中的有关问题,其它方面可参阅相应的文献。

  二、定义

  近来,美国睡眠学会的专家委员会对睡眠呼吸障碍的有关术语进行了统一。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)以上气道完全塌陷、气流消失但呼吸运动仍存在为特征,其定义为气流消失超过10秒同时伴明显的胸腹呼吸运动或食道内压波动。中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)指气流及呼吸运动均消失10秒以上。发生低通气(hypopnea)时,气道未完全阻塞,气流减弱,常出现觉醒及低氧血症(血氧饱和度下降>3%),低通气可以是中枢性的,也可以是阻塞性的,食道内压的波动是否消失是区分二者的唯一可靠的办法,一般只在科研工作中或一些专门的睡眠实验室应用。

  OSAS的主要特点在于频发睡眠呼吸暂停和(或)低通气,引起血氧饱和度下降和频繁觉醒,从而导致日间的不适症状。要诊断OSAS,必须符合下列标准:(1) 不明原因的白天重度嗜睡;(2) 具备以下二项或二项以上的临床症状:响亮的鼾声,睡眠时窒息、憋气,夜间频繁觉醒,睡眠不解乏、白天疲乏,注意力难以集中;(3) 整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和(或)低通气等于或超过5次/小时即睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5。有时也以每小时发生与呼吸紊乱有关的觉醒的次数代替AHI作为诊断标准。

  为什么以AHI≥5作为最低的诊断标准是基于流行病学调查资料,当AHI≥5时,患者可发生高血压、白天嗜睡,易酿成交通事故;有限的资料表明,经治疗后,患者的精力、情绪及疲劳症状均可改善。但迄今尚无资料表明AHI在5~30之间时AHI与症状有平行关系,以AHI≥5作为诊断标准要求很低,反映了AHI不能作为判断OSAS有无的绝对标准,经治疗后,相应的临床症状是否改善加上睡眠呼吸暂停是否减少,也许才是诊断OSAS的最好指标。若AHI超过每小时30次,且伴有上述的临床症状,可以认为病情严重。

  三、加强对OSAS的认识

  不少证据表明,目前在美国的临床工作中,OSAS常有漏诊。根据在克利夫兰有关医院内科的调查,只有0.02%~0.30%成年门诊患者被诊断患有睡眠呼吸暂停综合征;在威斯康星州,大约有93%的女性及82%的男性中重度OSAS患者尚未得到诊断;Walla课题组报告,最初统计睡眠呼吸暂停的发生率只有0.27%,但经过专业医师的培训、诊断仪的监测及对社区医师的帮助,报告的患病率达到2.1%,在有些专科诊所甚至是呼吸科门诊,有症状但被漏诊的OSAS患者也为数不少。提高临床医师对OSAS认识水平的关键在于培养他们采集睡眠病史的技能,加强职业教育是根本途径。在美国的物理诊断学教科书上,尽管谈了疲劳、夜尿多、心血管疾病、肥胖、头痛等有关症状,但对呼吸暂停及睡眠病史却只字未提。

  四、临床表现

  与睡眠呼吸暂停有关的临床症状主要包括三个方面:(1) 嗜睡或疲劳:首先是白天嗜睡,群中30%的因有意识地缩短睡眠时间而出现白天嗜睡,以致影响日常活动;睡觉不解乏,醒后疲倦,常因打嗑睡而发生事故(受伤)。但不能工作、不能操作机器或社交困难的习惯性嗜睡者则较少见,一旦出现,即表明存在较重的睡眠障碍,睡眠呼吸暂停是导致嗜睡、丧失工作能力的主要原因。(2) 习惯性打鼾:常每周>5次,阻塞性睡眠呼吸暂停群中50%的自述有睡觉打鼾史,配偶常发现睡眠时呼吸间歇,夜间憋醒,睡眠差。打鼾已不再被当作睡眠呼吸暂停综合征的特征性表现。但响亮、奇特、时断时续的鼾声对诊断OSAS仍有重要价值,常称作“复苏性”鼾声,这种声音在隔壁的房间也可听到。根据我们的经验,患者常常是经配偶、家或朋友的提醒,才知道自己在睡眠时有这种异常表现。另外,有些患者可出现夜间心绞痛、心肌梗塞、中风,晨起有头痛症状,部分患者甚至还表现为胃-食管返流,性功能减退等症状。较少见的症状有多尿、夜间心绞痛、头痛及一些需要高度注意的表现等,但它们的特异性不强。一个患者所具备的症状越多,患OSAS的可能性就越大,但这些症状需与其它的常见疾病相鉴别(表1)。

表1 OSAS症状的鉴别诊断

临床表现 鉴别诊断
白天睡眠过多 生活习惯;夜间睡眠过少;腿动综合征;睡眠猝死综合征;药物作用;颅外伤或中枢神经系统损伤
上气道阻塞 颈部肥胖;淋巴结肿大;艾滋病早期可出现鼻咽部肿瘤及脑干肿瘤
夜间心律失常或心绞痛 病窦综合征;房室传导阻滞;胃-食管返流

  调查表明,有些患者睡眠呼吸暂停的次数很多,但并不具备以上症状。目前还不知道AHI>5或>30的无症状患者的临床意义有多大,我们推测,因嗜睡及呼吸暂停而影响工作的出现具有个体差异,也与时间有关。正是因为与AHI相关的临床症状差异较大,现正力图寻找AHI以外的其它临床指标来评价及指导OSAS的治疗。五、体检及实验室检查

  肥胖是睡眠呼吸暂停的易患因素之一,其危险度是性别的4倍、年龄的2倍,颈围(男性>43 cm,女性>39 cm)与AHI正相关,到目前为止,它是反映睡眠时上气道口径及功能最特异的指标。咽部或颈部软组织增多同时伴睡眠不好及白天嗜睡,常提示存在睡眠呼吸暂停,而且有需手术治疗的可能。体检时还应注意是否合并存在心肺疾患,它们均会引起低氧血症而致呼吸调节不稳定,诱发睡眠呼吸暂停。如体检无甲状腺机能减退的征象,可不必测定甲状腺功能,常规进行血气分析及肺功能检查也无多大必要。根据患者的有关情况可以作出OSAS的预诊,在配偶及家属的帮助下,仔细询问病史,能够基本了解患者的睡眠及呼吸情况。对已经出现严重机能障碍及呼吸衰竭征象的患者,应及时进行睡眠呼吸监测,尽快治疗以纠正睡眠呼吸紊乱;对原因不明的中度嗜睡患者,社区医师应建议其进行睡眠监测、说明嗜睡的危险性、制定减肥方案、积极治疗任何可能加重血气紊乱的合并症,如心功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、鼻粘膜充血。对于无嗜睡的打鼾者,如其高血压可经单纯药物治疗得到控制,可采取保守治疗措施;若效果不理想,可考虑应用正牙装置、打鼾球、外鼻扩张器、鼾声触发的电刺激觉醒装置甚至手术。如果鼾声仍持续存在,并开始出现嗜睡等症状,就应该采取进一步的诊疗措施。

  六、睡眠呼吸监测

  对典型病例(嗜睡明显、打鼾重及血压升高)应选择一个能够治疗的地方行睡眠呼吸监测,以保证确诊后可以开展及时有效的救治,但能否在家中完成有待于进一步研究。

  可诊治各种睡眠障碍性疾患的专家及睡眠中心,应能提供专业的医疗服务及患者所需的信息。许多中心还提供常规医疗护理及咨询,保证患者更全面地了解自己的病情,更好地完成一般治疗,例如戒酒、减肥、解除药物成瘾,解决治疗过程中的技术问题。

  七、治疗中的有关问题

  为什么要治疗睡眠呼吸暂停?因为嗜睡可以引起际交往困难,发生意外事故的危险性也增加。其次,伴睡眠呼吸暂停者所消耗的医疗资源也大大增加(如就诊费、药物治疗费及住院费),但这是因呼吸暂停本身所致还是与伴发病(哮喘、低通气、心力衰竭、高血压等)有关尚不清楚。就提高生活质量而言,治疗呼吸暂停可与肾脏透析的效果相提并论。

  未来的几年内,我们将进一步阐明各种治疗手段对不同严重程度的OSAS患者的疗效。现在,针对嗜睡、夜间心绞痛及心肺功能衰竭的治疗已得到优先考虑。同样,单纯打鼾也可经手术等多种方法有效治疗,已无需多作评价。所有的患者都应积极预防,在睡眠卫生、保健及降低心血管疾病的危险因素等方面进行随诊。

  以下列出有关OSAS的内科及外科治疗方法,并对其优缺点分别加以说明(表2)。

表2 OSAS的治疗及评价

治疗方法 存在问题及危险性 疗效 能否降低死亡

  率或致残率

患者的接受能力,

  费用,可行性

减肥;药物治疗或手术 应选择能够配合者,必须长期坚持 体重下降10%即可改善OSA,但结果各不相同 症状会有所改善,但预后尚未证明 生活方式改变,需严密随访
体位改变 部分有效,疗效不肯定 打鼾及OSA均可减轻 尚无报道,可能延误进一步的有效治疗 危险性小、费用低
正牙治疗 颞颌关节、咬肌及牙齿疼痛 1年成功率为15%~55% 尚无有关资料 费用中等,需随访
持续正压通气(CPAP) 面罩的舒适程度,患者及配偶的心理适应能力,噪音,不方便 在检查室的成功率为95%,长期使用率60%~85% 肯定,但资料有限 可行,大多可由医疗保险支付,需要教育及支持,需每晚佩戴
鼻中隔手术 手术的危险,麻醉及术后并发症 尚未证实 尚无有关资料,可能延误进一步的有效治疗 可行,可与CPAP治疗相结合
悬雍垂腭咽成型术

  (UPPP)

手术的危险,鼾声消失但呼吸暂停仍存在 50%的患者可减少OSA 在体型较瘦者更有效,体块指数(BMI)<30 可行,2%的吞咽及说话受影响,需复查,50%的需再行CPAP治疗
上颌/下颌前移术 手术的危险 UPPP手术失败后应用 尚无有关资料 只部分开展,昂贵,需随访
药物:孕激素及

  五羟色胺阻断剂

在肥胖者及轻度嗜睡者疗效不一 报道结果不一 尚无有关资料 可行,费用高,选择有绝对适应证的患者应用
气管切开术 手术的危险,术后的严密护理 肯定 肯定 患者需1年才能适应

(韩芳译 丁东杰校)

  (收稿:1998-05-19)


页面功能 参与评论】【字体: 打印文章关闭窗口
下一编:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的睡眠结构改变
焦点新闻
·急性单核细胞性白血病合并都柏林沙门菌败血症一例
·白血病患者痰标本中分离出头状芽裂殖菌一例
·肠结核致肠穿孔B超误诊为卵巢肿瘤一例
·阻塞性睡眠呼吸暂停患者血管活性肠肽等与睡眠时血压变
·阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术中镇静剂致呼吸心跳停止
·慢性阻塞性肺疾病合并与不合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者
·睡眠呼吸暂停综合征患者尿尿酸、心钠素、肾素-醛固酮
·阻塞性睡眠呼吸暂停患者上气道周围软组织异常
温馨提示:如果您怀疑自己有某种健康问题,可到健康社区交流咨询或尽快去医院就医治疗。

栏目列表