应重视对睡眠呼吸障碍的诊治

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 述　　评

作者：黄席珍　丁东杰

单位：100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院(黄席珍)；北京医科大学人民医院呼吸科(丁东杰)

　　对睡眠呼吸障碍诊治的研究，国外迄今已有30余年，我国亦逾10年，随着诊治技术和临床研究的不断深入，对此类疾患的认识已有较大的提高，诊治工作也已取得较大的进展。但由于我国地广人多，这类疾患的发病率高，合并症多，病死率高，从全国来说，诊治工作起步较晚，仍未引起足够的重视，今后在普通人群中应加强对本病的宣传，提高认识；在医务人员中，则应通过各种机会，加强培训，以期提高诊治水平。

　　睡眠呼吸障碍是在睡眠过程中出现的呼吸障碍，涉及单纯鼾症、上气道阻力综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肺部及神经肌肉疾患等引起的有关睡眠呼吸障碍等。其病情的轻重程度和临床表现有较大的差异。重者在睡眠时反复发作低氧和高碳酸血症，经常发生觉醒或微觉醒，大多数时间是浅睡眠，睡眠质量很差，因而白天严重嗜睡、乏力、记忆力减退，导致工作能力和生活质量的严重下降，甚至引起一系列的社会问题。由于本病发生的方式特殊，均在睡眠时发病，因而常被患者忽略，常常是以其合并症来就诊，如高血压、冠心病、肺心病、情绪障碍、口干、咽炎、阳萎等，医生如不提高警惕，也往往造成误漏诊。

　　关于本病的诊断，首先应注意症状。打鼾是睡眠呼吸障碍、尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)最常见的一种临床表现，是睡眠时上气道狭窄，阻力增高，用力吸气时，引起软组织震颤而发生的声音。白天严重嗜睡、乏力、不仅是诊断本病的线索，也是应否治疗的依据。其次的线索是肥胖、颈围大小，是否有小颌畸形；是否有扁桃腺、悬雍垂、舌体的肥大；是否合并有其它可引起本病的疾患等。在检查仪器和诊断标准方面，经典的方法仍是用多导睡眠图(PSG)检测。国际上通用的诊断标准是：睡眠时呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时。但应认识到这个诊断标准是有其局限性的，因AHI与症状的轻重程度并不平行。有的患者，AHI虽达到了诊断标准，甚至指数较高，但症状轻微；有的患者AHI虽未达到诊断标准，但白天嗜睡、乏力等症状却很严重，例如上气道阻力综合征，睡眠时因上气道狭窄，阻力增高，常常用力吸气而发生打鼾，虽AHI不高，但因经常觉醒，而发生白天嗜睡，症状可与阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者完全相同，这样的患者仍需要治疗。多导睡眠记录仪，因价格昂贵，基层单位往往望而却步，是否每个患者的诊断都需用多导睡眠记录仪，即使在国外也有争议。对重症患者来说，根据症状、体征、加上睡眠时初筛和血氧饱和度监测就可做出初步诊断，并据此施以持续气道正压通气(CPAP)呼吸机的治疗。如果症状明显改善，则进一步证实诊断是正确的，这种方法花钱不多，完全可以在基层推广，对症状较轻，表现不典型，诊断有疑问者则仍应进行多导睡眠记录仪的检查，采取这样的态度并不是说复杂的仪器设备不需要了，而是应因地制宜，有条件的单位阳春白雪，无条件的单位则下里巴人，仍然可以解决一些问题。

　　关于本病的治疗，目前第一线的治疗方法是应用CPAP或双水平正压通气(BiPAP)呼吸机。因其不仅可克服OSA患者咽部狭窄造成的阻塞，也可因改善通气，去除导致呼吸控制失调的不稳定因素，对于阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)均有治疗作用，大部分患者对这种奇特的治疗方法是可以接受的，因其具有无创，高效，可携机回家长期治疗等优点，症状愈重则接受程度愈高。对悬雍垂腭咽成型术(UPPP)则应严格选择适应证，不应轻率采用，UPPP术后，虽然鼾声可以减轻，但大约只有50%的患者AHI可减少50%，有些患者，OSA纠正后，又发生CSA，而且麻醉与手术本身均有一定的合并症，有些患者术后可发生腭咽功能不全，发音清晰度改变及再使用CPAP机治疗发生咽腔漏气等问题。睡眠时带口腔矫治器或舌托，使下颌和舌前移，使上气道扩大并增加上气道的稳定性，可不同程度缓解OSA的发作，可作为轻-中度的OSAS患者，不耐受经鼻CPAP治疗或经治疗病情减轻后的一种辅助治疗措施。下颌后缩或颞颌关节强直，不仅存在面部畸形，牙咬合错乱和(或)张口受限，常合并有较严重的OSA，正颌外科手术的指征是恢复面容及口颌系统功能，尽可能扩大狭窄的上气道以治疗OSA，需要注意麻醉时的监测及并发症的处理，以增加手术的安全性。

　　对轻症患者可先采用睡眠时侧卧位，减肥、戒烟、戒酒、睡前避免服用镇静药等措施。对可引起睡眠呼吸障碍的其它原发病，则应同时加强原发病的治疗。

　　睡眠呼吸障碍是跨学科的疾病，其发病机理复杂，合并症多，涉及多种学科，尽早进行合理的治疗，可明显改善患者的生活质量，预防各种并发症的发生，提高患者的存活率。如何加强各学科的协作，进一步深化发病机理的研究，提供更简便的诊断和更有效的治疗方法，是今后重要的研究课题。

(收稿：1998-05-18)