睡眠呼吸障碍疾患诊治进展与国内16年来的经验

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 专题笔谈

作者：黄席珍

单位：100730 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院

　　睡眠呼吸障碍诊治的研究国外迄今已有30余年，国内已有16年历史，随着研究工作的不断深入及诊治水平的不断进步，对此类疾患的认识有较大的提高，因此拟对近年国外对此类疾患的主要认识，结合国内16年诊治的经验，作一简要的回顾，为今后研究和诊治工作的开展提供参考。

　　一、睡眠呼吸障碍

　　睡眠呼吸障碍是睡眠过程中出现的呼吸障碍包括睡眠呼吸暂停综合征，低通气综合征及慢性肺部及神经肌肉疾患引起的有关的睡眠呼吸障碍等，涉及疾患较多，面较大，由于睡眠浅慢或暂停，反复发作的低氧、高碳酸及酸血症，是其共同病理生理改变的基础，迄今研究较多、较为深入、更为常见、危害更大的是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，国内研究较多的也是OSAS，因此本文也是以OSAS为重点介绍国内外的诊治经验。

　　二、OSAS的流行病学调查

　　OSAS是常见并具有一定潜在危险的疾患，除导致或加重呼吸衰竭外，还是脑血管意外，心肌梗塞、高血压病的危险因素，需要及时预防和治疗，尽早合理的诊治，可明显提高患者生活质量，预防各种并发症的发生，提高患者的存活率^［1］。

　　经单独和辅助使用问卷、电话、访问等多种形式调查，部分调查经抽样做夜间观察，由于调查方法不同，睡眠呼吸障碍综合征(SAS)发病率的高低不同，睡眠打鼾是OSAS常见和最突出的临床表现，国外以打鼾6～7次/周或回答“总是(always)，很经常(very often)”作为习惯打鼾者，以1～5次/周或回答“经常(often)”作为偶尔打鼾者，欧洲人群调查，鼾症习惯发生率在16%～19%，偶尔打鼾发生率在26%～30%，日本调查鼾症的发生率为13%～16%。我国高雪梅对北京城区317个家庭，1622个个体问卷调查，鼾症发生率为13%。慈书平调查60～69岁老人，男1 824人鼾症发生率为39%，女1 462人，鼾症发生率为17%。属于习惯性鼾症，并有白昼嗜睡为高度怀疑OSAS者，从中取样做夜间监测，以睡眠暂停低通气指数(AHI)≥5或呼吸紊乱指数(RDI)≥5为确诊指标，以此来推断OSAS人群的患病率，其敏感性为71%，特异性48%。欧洲国家调查OSAS患病率为1.0%～2.7%。日本为1.3%～4.2%。我国为3.4%。有些学者还发现，无主诉的OSAS以AHI≥5为诊断标准数量很大，SAS多发而无症状，以此自查作为判断OSAS的患病率，不够敏感，实际上OSAS患病率有可能高达7%～13%^［2～5］。

　　睡眠时多病因引起的反复发作的呼吸暂停及低通气，导致反复发作的低氧、高碳酸及酸血症，严重者可导致神经调节功能失衡，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血液动力学改变，微循环异常等改变，引起组织器官缺血、缺氧，可导致多系统器官功能损害，但由于机体对这种改变反应有差异性，因此靶器官功能损害的临床表现及严重程度，也有很大的差异，如能及时治疗纠正，此种功能损害的恢复，尚有较大的可逆性，如对大脑功能损害引起的白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降，晨间头痛等，通过持续气道正压等治疗，症状均可立即减轻或消失。对心、肺、脑血管损害引起的肺动脉高压、夜间心律失常、心绞痛、高血压、心力衰竭尤其是对许多不明原因的左、右心衰竭等，一旦SAS消除或治愈，上述并发症可不再发生。经多元回归综合分析，现已提示SAS是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素^［6］。Patiner等研究提示在OSAS患者中，5年病死率在11%～13%，246例8年随访，呼吸暂停指数(AI)≥20者病死率为37%，高于AI＜20者的4%^［7］，说明积极治疗SAS可使SAS病死率明显降低。此外OSA引起胸腔负压增加，导致食道返流的发生，OSAS引起的肾小管回吸收功能障碍，引起的夜尿增多，阳萎可引起夫妻生活不协调等。甲状腺功能减退症、肢端肥大症、糖尿病患者发生SAS均明显增高，经积极治疗原发病，均可使SAS明显减轻，在我们的临床研究中，均得到了证实。

　　三、诊断的进展

　　对睡眠呼吸暂停综合征的诊断：多导睡眠图(PSG)目前仍认为是诊断SAS的“金标准”，70年代多为有纸记录，90年代多用无纸记录，计算机识别、储存及分析，但仍需识别计算机分析可能出现的一些误差。SAS诊断的定义，70年代美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数(AI)≥5可诊断为SAS，后来研究发现，睡眠低通气，也可引起严重的低氧血症及睡眠紊乱，其临床意义与呼吸暂停相同，因而以睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)或呼吸紊乱指数(RDI)代替AI作为诊断标准。以后，欧洲学者又进一步指出，因睡眠呼吸暂停综合征不同于睡眠呼吸暂停，只有引起临床症状的睡眠呼吸暂停，才能成其为“综合征”，AHI的高低，有时与SAS症状，如白天嗜睡的严重程度，相关性较差，在上气道阻力综合征的患者，虽AHI＜5，血氧饱和度(SaO₂)无明显下降，而临床嗜睡症状可较明显；而一些老年人，虽AHI＞5，临床上无症状，因而提出老年人SAS诊断标准为AHI≥10。1997年9月在德国Marburg举行的世界第五届睡眠呼吸暂停会议，大多与会者认为，AHI≥5仍是诊断SAS的国际标准，对临床及科研工作具有指导价值。SAS病情轻重程度划分多采用，轻：AHI 5～20，最低SaO₂≥86%；中：AHI 21～50，最低SaO₂≥80%～85%。重：AHI＞51，最低SaO₂≤79%。为使PSG能在家或病房更为自然的睡眠条件下进行，笔记本可携式PSG监测记录仪，也逐步应用于临床，为减少对复杂脑电波的记录识别误差，简化脑电记录，代以体位记录的软件以分析醒觉、非快动眼睡眠(NREM)及快动眼睡眠(REM)与经典的PSG记录分析的AHI对照，也取得了较好的相关性，简便了PSG的监测，并可通过调解解调器及电话线远程监测，并与实验室联网。由于SaO₂在SAS显示有特征性改变，SaO₂配合监测呼吸气流等指标的初筛监测仪，也已广泛推广临床应用，大大降低了检查成本，方便了基层医疗单位的临床应用。AutoSet CPAP系统将SAS的诊断及CPAP治疗融为一体，实验室近程与远程携带均能进行，大大简化和方便了监测和CPAP治疗所需压力的动态观察，同时对鼾声、上气道阻力及呼吸的稳定性等增加了了解。

　　上气道窄小、松弛引起的上气道阻力增高，吸气费力，使胸腔负压较正常呼吸时增加，是引起OSA睡眠时呼吸上气道下陷，上气道阻塞发病的始发因素，Machenzie将OSAS患者的悬雍垂、扁桃腺、侧咽壁及舌体胖大肥厚分为轻、中、重度，有助于物理诊断对上气道狭窄程度的判断。鼻咽侧位相、CT及MRI鼻咽镜等检查，有助于了解上气道的结构，为外科手术方法的选择，提供了依据。鼻阻力测定，有助于了解鼻通气的阻塞情况，0.1秒口腔闭合压(P_0.1)，低氧及高碳酸刺激对增加通气的影响，有助于了解中枢对呼吸的调节功能。多次小睡潜伏时间试验(MSLT)有助于对白天嗜睡程度的判断及与发作睡病的鉴别。肥胖者50%，甲状腺机能减低症52%，肢端肥大症43%合并有OSAS，因此在诊断睡眠呼吸障碍疾患的同时，还应注意全身其他疾病的诊断。

　　四、治疗的进展

　　1.内科治疗：病理性的睡眠呼吸暂停是由于上气道解剖结构异常、上气道肌张力下降和呼吸中枢对呼吸调节功能异常引起，治疗需针对此三个环节综合进行，如去除病因、减肥、戒烟酒、取侧卧位及保持鼻腔通畅等，经鼻持续气道正压通气(CPAP或BiPAP)现已成为治疗SAS的首选治疗措施，尤对中、重度SAS或合并有高碳酸血症性呼吸衰竭的患者，治疗时可使上气道保持通畅，消除呼吸暂停，氧分压升高，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压，具有无创、高效、可携机回家长期治疗，改善呼吸调节功能等优点^［8］，使气管切开、腭咽成形术(UPPP)等外科手术的治疗的必要性，大为减少，尤其是对老年人，扁桃腺萎缩及舌体肥大松弛的患者。AutoSet CPAP或智能性CPAP(自动CPAP)装置，融睡眠呼吸障碍的诊断与治疗于一体，简化了手续，也使CPAP的治疗更符合生理要求。美国胸科学会已将CPAP对OSAS的治疗规范化以指导临床的推广应用^［9］。

　　睡眠时带口腔矫治器或舌托，具有简单、可逆、温和及费用低廉等优点，如治疗适应证选择恰当，近期有效率约77%，带后可使下颌前移和(或)舌前移，使上气道扩大或增加其稳定性，使软腭悬雍垂尖水平的后气道间隙增大，防止舌下陷，不同程度缓解OSA，适于轻～中度的OSAS、不耐受经鼻CPAP或CPAP治疗后病情减轻的患者，换用此治疗，以减少CPAP外出携带的不便，或用于行UPPP术后，病情无明显好转的患者，作为一种辅助的治疗措施。

　　2.外科治疗的进展：UPPP术仍为OSAS有效的治疗方法，不选择适应证，效果约50%左右，半年后追随效果降低，为避免术后咽狭窄、腭咽功能不全、发音清晰度改变及再使用CPAP治疗的困难等，手术不应破坏腭帆肌，特别是舌咽肌、腭帆肌及悬雍垂肌；UPPP术失败者，与病情严重、并发呼吸调节功能障碍、肥胖、舌体胖大松弛，下咽腔窄小或高龄等因素有关。近年来开展的激光悬雍垂腭咽成形术(LAVP)，不需切除扁桃腺，适于悬雍垂粗长、软腭低、后气道直径＞10 mm，非肥胖的单纯打鼾或轻度的OSAS患者，手术并发症少，可在门诊进行，减少了OSAS住院手术治疗的费用。德国Wiltfang等报告一种新的功能性腭缝术，保留软腭后缘，对软腭行有控制的修复，18例重度OSAS患者，AHI 57～100，最长呼吸、低通气持续80～120秒，13/18(72%)达AHI＜10，手术副作用＜UPPP术。下颌后缩畸形或颞下颌关节强直患者，不仅存在面部畸形、咬合错乱和(或)张口受限，而且存在以睡眠打鼾、呼吸暂停、甚至睡眠惊醒，极度日间嗜睡为主要临床表现的OSAS，正颌外科治疗的目的是在恢复面容及口颌系统功能的同时，尽可能地扩大狭窄的上气道以治疗OSAS，尹彪等报告10例绝大多数为颌面外科手术治疗，并存有严重OSAS的患者，行颞下颌关节成形术加颏前徙术5例，双颌前徙术4例，舌骨下肌群切断、舌骨悬吊术2例，以RDI＜10，最低SaO₂＞80%，SaO₂低于90%的次数减少50%为治愈，RDI＜20，夜间低氧相应改善为缓解，根据上述标准，近期手术治愈率60%，缓解率80%，远期疗效尚待追随。

附表　2例重度OSAS治疗10年随访结果

　　以色列学者Gunther报告用sleepin TM(骨螺旋系统)，主要用于舌根部增生肥大引起的5例打鼾者，用一小螺丝插入下颌骨内，三角形用线将舌根向前牵引，悬吊在下颌骨螺旋上，术后随诊6月，PSG监测均示打鼾或呼吸暂停减少，认为手术创伤小，患者均能耐受，无明显外科手术并发症，对轻～中度OSAS，以口咽塌陷引起的上气道阻塞者，是一种有希望发展的新型手术。

　　从北京协和医院睡眠疾患诊治中心收治的2例重度OSAS 10年治疗的随访资料(附表)，我们即可看出各种内外科治疗的效果，及进行综合治疗的必然趋势。参考文献

　　1　黄席珍.睡眠呼吸暂停综合征新认识.医学理论与实践，1997，10：385.

　　2　Olson LG, King MT, Hendkdy MJ, et al. Newcastle study of snoring and sleep disordered breathing. Sleep, 1993,16：8.

　　3　Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The iccurrence of sleep-disordored breathing among middle-age adults. N Engl J Med, 1993,328：1230.

　　4　Jcnnum P, Sjol A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in a Danish population, age 30～60. Sleep, 1992,1：240.

　　5　高雪梅，赵颖，曾祥龙，等.北京地区鼾症和睡眠呼吸暂停综合征的流行病学研究.口腔正畸学，1997，4：162.

　　6　慈书平，江时森.睡眠呼吸暂停与多系统器官损害研究进展.中华结核和呼吸杂志，1997，20：39-41.

　　7　He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest, 1988, 94:9-14.

　　8　黄席珍，陈明，吴全有.经鼻持续气道正压治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的远期效果.中华结核和呼吸杂志，1996，19：273-275.

　　9　American Thoracic Society. Indication and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1994,150：1738-1745.

(收稿：1998-05-19)