陆权　陆敏　余嘉飞　陈培丽　杨思源

　　【摘要】　目的　探讨小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的临床特征、诊断和治疗要点。方法　分析8例OSAS患儿临床资料，计算呼吸暂停低通气指数（AHI)，监测睡眠期经皮血氧饱和度（TcSO₂）和观察治疗反应。结果　8例患儿均因反复呼吸道感染而就诊，扁桃体和（或）增殖体肿大7例，睡眠期有粗响鼾声者7例；AHI 7.9±2.7，睡眠期TcSO₂平均下降7.8%；5例行扁桃体摘除术、2例经鼻持续气道正压（nCPAP）治疗有效。结论　（1）OSAS患儿多以反复呼吸道感染为就诊主因；（2）体检时多有扁桃体和（或）增殖体肿大；（3）粗响鼾声、睡眠呼吸困难和与睡眠相关的呼吸暂停或低通气是小儿OSAS的特征；（4）增殖腺、扁桃体摘除术在小儿OSAS治疗中居重要地位，而nCPAP对消除呼吸暂停或低通气症状是安全而有效的。

　　【关键词】　睡眠呼吸暂停综合征　儿童

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）是小儿睡眠呼吸障碍中最常见的一个类型，本世纪80年代以来国外屡见报道^［1,2］,国内成人内科对本征研究也已逾16年，惜儿科仍无系统资料。我们综合分析8例患儿，初步探讨小儿OSAS临床特征及其诊治要点。

　　对象和方法

　　一、研究对象

　　1983年5月～1997年1月我院住院病例8例，其中男6例、女2例，年龄2～11岁，平均7.4岁。临床诊断标准是粗响鼾声、睡眠期呼吸困难及与睡眠相关的低通气和呼吸暂停^［3］。

　　二、研究方法

　　1．分析患儿的临床资料，重点是就诊主因，上气道阻塞的阳性体征和仔细询问睡眠期呼吸异常情况，包括有无呼吸变浅和（或）呼吸暂停以及呼吸困难等。计算呼吸暂停低通气指数（AHI)，公式：AHI＝（呼吸暂停次数+低通气次数）×60/睡眠时间（分），其中“呼吸暂停”指呼吸气流停止≥10秒，“低通气”指呼吸气流降低伴经皮血氧饱和度（TcSO₂)下降≥5%。当AHI≥5，SAS诊断成立。

　　2．对5例患儿进行扁桃体摘除术，对2例患儿进行nCPAP治疗，随访观察患儿对解除上气道阻塞措施的治疗反应，以确定OSAS的诊断。

　　结果

　　一、临床资料

　　1．就诊主因及主要体征（表1）：本组患儿均因反复呼吸道感染而就诊，除例1扁桃体已摘除外，其余7例均有上气道阻塞的阳性体征——咽扁桃体肿大，例4、例6同时伴有增殖体肥大。

表1　8例OSAS患儿临床概况

　　（岁）

　　（kg）

8.8

　　2．睡眠呼吸情况（表2）：8例患儿均存在睡眠呼吸变浅和（或）呼吸暂停，7例有粗响鼾声，此外有睡眠不安、张口呼吸、睡眠觉醒和多汗、遗尿等。AHI值7.9±2.7，4例在睡眠呼吸变浅时TcSO₂平均下降7.8%。

表2　8例OSAS患儿睡眠呼吸情况和治疗

5.6

　　二、治疗效果（表2）

　　5例在行扁桃体摘除术后呼吸障碍缓解，2例用低压力nCPAP有效，例1则用唤醒和变换体位方法收到疗效。

　　讨论

　　一、小儿OSAS的临床特征

　　Hunt等^［3］提出小儿OSAS的三联症：粗响鼾声、睡眠期呼吸困难以及与睡眠相关的呼吸暂停，本组8例符合此特征。正常儿童约9%～27%存在打鼾，但绝无三联症，事实上打鼾儿中仅1%～2%发生OSAS。除三联症外，睡眠期出汗、睡眠不安、频繁觉醒、遗尿、张口呼吸、白天嗜睡、注意力不集中、学习成绩下降、精神行为障碍等症状也值得注意，本组例3、例5就曾一度被误诊为“小儿多动症”。Rosen等^［4］总结小儿OSAS的不典型情况：发病峰值年龄2～5岁；部分性上气道阻塞造成低通气状态多于呼吸暂停，而夜间觉醒和白天嗜睡相对较成人少；患儿可以肥胖，但也可因慢性缺氧、生长迟缓而呈瘦小；严重OSAS和婴儿OSAS可因吸气流率太低而无打鼾。为了早期识别OSAS，Brouillette等^［5］提出了小儿OSAS严重度分级标准：0级无打鼾、气道阻力正常；Ⅰ级有打鼾、气道阻力增加但无其他症状；Ⅱ级称为上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome, UARS），有睡眠障碍但无呼吸暂停、低通气征或低氧血症；Ⅲ级才出现典型OSAS症状，有呼吸暂停、低通气征、睡眠障碍，但无低氧血症；Ⅳ级兼有Ⅲ级症状和低氧血症；Ⅴ级为严重缺氧引起肺心病、心脏增大和充血性心力衰竭。本组例8为UARS，例2已达Ⅴ级，其余属Ⅲ～Ⅳ级，症状典型，惜均未及时识别。

　　二、小儿OSAS的诊断

　　值得注意的是，8例患儿就诊的主因是反复呼吸道感染，而以睡眠呼吸症状就诊者仅2例。例2并发肺心病，虽各项检查排除了其他慢性心肺疾患，但并未将其与OSAS联系，足见本征漏诊的普遍性，这也是小儿OSAS流行病学资料缺乏的主要原因。诊断的关键是对本征要有认识和警惕，大部分小儿上气道狭窄、气流阻力增加的解剖因素易被明确，本组7例均系咽扁桃体肿大，其中2例合并增殖体肿大。反复呼吸道感染、增殖腺扁桃体肿大均已明确，但不作睡眠呼吸情况调查，终使OSAS诊断停于一步之遥。患儿就诊于清醒期，呼吸障碍却表现在睡眠期，因此，另一关键是重视和提高采集睡眠呼吸障碍病史的技能，一定要主动询问并提醒家长作仔细观察。AHI≥5是国际上诊断OSAS的标准^［3,5-8］,或许可供儿科界借鉴，本组患儿AHI均值7.9。Strohl^［6］指出：经治疗后相应的临床症状改善以及睡眠呼吸暂停减少或消失是诊断OSAS的最实用指标，本组8例均符合这种反证法的诊断原则。颈部X线侧位片、上气道断层CT和MRT有助判断上气道狭窄情况，多导睡眠图（polysomnography, PSG）是诊断OSAS的金标准，也是儿科界应开展研究的新领域。此外，成人经验已提示：单纯从临床诊断角度，用初筛仪监测呼吸气流和TcSO₂很实用，而一盒睡眠期录像带或录音带常有助诊断。

　　三、小儿OSAS的发生机理

　　OSAS最基本特征是上气道在睡眠吸气相发生萎陷，具体阻塞部位在鼻咽至会厌，阻塞有解剖性和（或）咽扩张肌群张力低下性。本组6例均存在咽扁桃体肿大，其中2例同时伴增殖体肥大。解剖阻塞因素尚有小下颌、颅面畸形、后鼻孔狭窄或闭锁、鼻中隔偏移、巨舌症等^［3,4］。OSAS另一原因是吸气相气道内负压与咽扩张肌群张力间平衡失调，咽部无骨骼及软骨支架，咽腔开放与通畅靠咽扩张肌群张力维持，OSAS患儿该肌群张力减低，尤其在快速眼动睡眠（REM）期，造成不足以对抗气道内负压，结果咽壁内陷、上气道阻塞，本组例1咽扁桃体、增殖体均已切除，又不存在其他上气道解剖性阻塞因素，用唤醒和变换体位治疗有效，推测其OSAS与咽扩张肌群张力低下有关。

　　四、小儿OSAS的治疗

　　增殖腺、扁桃体摘除术在OSAS治疗中居重要地位，本组5例术后呼吸障碍症状均消失，已并发肺心病的例2术后低氧血症也明显减轻。对特殊畸形的颅面矫形术，Hunt等^［3］认为宜延迟到小儿颌面部发育完成后，而气管造口术在儿科很少做。吸氧可以减轻低氧血症但不能解除阻塞，nCPAP安全有效^［9］,本组例4、例6用此法缓解了呼吸暂停。减肥、药物治疗、体位改变、积极防治上呼吸道感染、对患儿耐心的行为修正和训练都是费用低而有一定疗效的辅助治疗手段。

　　作者单位：200040　上海市儿童医院

　　参考文献

　　1　Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R. A review of 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Lung, 1981, 159:275-287.

　　2　Frank Y, Kravath RE, Pollak CP, et al. Obstructive sleep apnea and its therapy: clinical and polysomnographic manifestations. Pediatrics, 1983, 71:737-742.

　　3　Hunt CE, Brouillette RT. Disorders of breathing during sleep. In: Chernick V, Boat TF, eds. Kendig′s disorders of the respiratory tract in children. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998.1173-1184.

　　4　Rosen CL, Haddad GG. Obstructive sleep apnea and hypoventilation in children. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson textbook of pediatrics. 15th ed. Philadelphia: Saunders, 1996.1195-1197.

　　5　Brouillette RT, Waters K. Oxygen therapy for pediatric obstructive sleep apnea syndrome: how safe? how effective? Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153:1-2.

　　6　Strohl KP. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断及治疗.中华结核和呼吸杂志，1998， 21：453-455.

　　7　黄席珍.睡眠呼吸障碍疾患诊治进展与国内16年来的经验.中华结核和呼吸杂志， 1998，21：463-465.

　　8　American Thoracic Society. Standards and indications for Cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153:866-878.

　　9　Marcus CL, Davidson-Ward SL, Mallory GB, et al. Use of nasal continuous positive airway pressure as treatment of childhood obstructive sleep apnea. J Pediatrics, 1995, 127:88-94.

(收稿：1999-04-28　修回：1999-07-10)

(本文编辑：江澜)