小儿肺结核误诊分析
山西医药杂志 1999年第2期第28卷 误诊分析
作者：关晓力 申克勤 赵玉珍 常剑虹
单位：山西省儿童医院(030013) 关晓力 申克勤 赵玉珍；山西医科大学第二医院 常剑虹
小儿肺结核的诊断是一个古老的话题， 但迄今临床与X线误诊的病例仍时有发生，本文对98例住院结核病患儿的胸片，进行回顾性分析，并对误诊病例的原因进行了探讨。
1 临床资料
本文取自我院1995年—1997年住院患者98例，男51例，女47例。 年龄3个月～14岁。其中合并结核性脑膜炎63例，合并骨关节结核2例， 合并泌尿系结核4例。化验检查PPD阳性45例，血沉增快74例。98例均行常规胸部正侧位胸片检查，部分病例行CT检查。
X线分型：原发综合征5例，肺门淋巴结核52例， 粟粒性肺结核23例， 干酪性肺炎6例，结核性胸膜炎7例，陈旧性肺结核3例，浸润性肺结核1例。其中误诊为小叶性肺炎9例，肺门周围炎及支气管炎13例，大叶性肺炎2例。最后诊断分别是： 肺门淋巴结结核，肺门结核微小病变型，干酪性肺炎。
2 讨论
2.1 肺门淋巴结核
2.1.1 解剖与病变：从解剖学角度分析，肺门纵隔区淋巴结分为4组，即气管旁组、气管支气管组、气管隆突下组及支气管肺组。其中气管旁组、气管支气管组以至隆突下组的淋巴结因其对于肺组织来讲是一个淋巴引流的集结站，其结核菌的感染显示明显，常表现为淋巴结明显增大，突向肺野，根据病理形态改变X线将其分为炎症型或结节型， 伴有淋巴结周围炎者为炎症型，反之为结节型。而支气管肺组及部分气管支气管组淋巴结，其结核感染病灶相对隐匿，故有人又提出肺门结核的微小病变型〔1〕。该型可以表现为右肺门角的消失变直，肺门结构增粗；肺内纹理失去正常由粗变细的走行，以致右肺中间支气管影消失；肺门区显示结构紊乱的背景中多数点样病灶聚集，不能以血管断面解释〔1〕。因此熟悉掌握肺门淋巴结的分布，各型易发生的部位及特点，成为准确诊断的关键所在。
2.1.2 肺门淋巴结核与肺内普通炎性病变的区别： 小儿在反复病毒或细菌感染时，常引起肺门影的增大，由于鉴别上的困难，往往出现一些误诊病例。肺门周围炎表现肺门区均匀的渗出性病变，无具体结节性病灶；肺野内可见肺泡性渗出病灶并存，侧位胸片渗出病灶多于心后区与脊柱相重。经过抗炎对症治疗，肺门淋巴结核炎症型，则随着渗出病灶的吸收病灶结节样改变逐渐显示出来。同时由于肺内淋巴引流的特点，肺门淋巴结核以单侧多见，右侧多于左侧，在肺门淋巴结核的诊断中，有人提出依靠X线胸片做为依据，造成误诊或漏诊率达30%以上〔2〕。因此，在这类病人中， 尤其是微小病变型，应做胸部正侧位投照或行肺门支气管断层，并密切结合临床， 对不典型病例应予抗炎治疗2周，动态观察，使结核中毒症状更典型的表现出来。而肺内病变也清晰展现。 PPD检查有时会成为有力的证据。
2.2 干酪性肺炎的诊断随着人民生活水平及医疗保健水平的提高， 干酪性肺炎明显减少。从而使人们忽略了它的存在，造成误诊时有发生。本组一例女孩1.5岁， 主因发热38℃～39℃，伴咳嗽1月入院，胸片示右肺下叶炎性病变，右肺门影增大，密度增高。 CT检查肺门淋巴结肿大，肺内渗出性病变同X线片。B超提示右侧脓胸。临床考虑阻塞性肺炎，行支气管镜检查，未发现异物阻塞气道，取出白色肉芽肿样物质。手术结果，右肺中下叶实变，干酪坏死。病理证实为肺结核干酪坏死型。回顾分析本例误诊原因，系对此病认识不足所致。首先小儿的干酪性肺炎多来源于原发综合征或支气管淋巴结，当淋巴结核破溃多量干酪物质进入支气管后发病。因此在这类病人中均应有结核病史，肺淋巴结的肿大。与大叶肺炎相比，干酪肺炎较快可以出现虫蚀样空洞。所以清晰了解病理改变，仔细追踪病史，认真分析X线特点，对此病的诊断不应困难。
2.3 粟粒性肺结核的鉴别诊断
粟粒性肺结核的胸片表现特异，容易诊断，但常有一些肺内弥漫性小结节病灶与其雷同，如细支气管炎、结缔组织病、肺泡微石症等，这组病例的发病率较低。日常最易遇到的有勒－雪氏病、肺含铁血黄素沉着症。勒－雪氏病系网织内皮系统病变，肺内可以出现均匀分布的粟粒结节影，同时全身可以有皮疹，并伴有肝脾肿大，因此全面了解病史可以帮助诊断。肺含铁血黄素沉着症，系贫血类疾患，与肺结核的消耗所致身体状况所相似。但仔细分析胸片，肺含铁血黄素沉着之结节多分布于中下肺野，伴肺野透光度减低如毛玻璃样改变。而粟粒性肺结核呈现分布均匀，遍及肺尖及外带的病变特点。同时不能忽视的是，肺含铁病人由于贫血，均伴有不同程度心脏增大，而急性粟粒性肺结核中，心胸比率均于正常值下限，而随着肺内病灶的吸收，心胸比率恢复正常〔3〕。
参考方献font宋size2
1 张希光实用儿科杂志，1990，5(5)：264
2 王撷秀中华结核呼吸杂志，1995，18(3)：140
3 朱大成中华放射学杂志，1987，21(3)：173
(收稿日期：1998-08-12)
作者简介：关晓力，女，1958年6月生，副主任医师，山西省儿童医院，030013
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