支气管造影后钡剂残留的医疗事故

　　住院第25天(11月13日)做支气管造影(按当时记载患者仍有咳嗽，吐黄脓痰，痰量较多，但在造影前体温在正常范围，WBC：8600，中性70%，淋巴25%，单核5%，ESR5mm/br)。造影在荧光屏监视下进行，选用16#导尿管插入支气管，用利多卡因10ml局麻推注硫酸钡胶浆，先右肺后左肺，注入硫酸钡胶浆30ml左右(见照片1)。手术中患者手示咳嗽，术者劝病人说，插一次管不简单，要坚持做完。术后当天下午病者畏寒、发烧、体温39.5℃，于第四天体温退至正常。

　　11月15日及11月17日支气管造影片，显示两肺野肺泡内有较广的面积充盈钡胶，以后所摄之胸部随访片：1987年1月22日、4月4日及10月6日3次。从87年10月6日胸片看，两肺下叶仍有较多的钡残留在肺组织内(见照片2)。

　　本案来我所咨询之前已有三个单位进行了鉴定，但结论不一。

　　一种鉴定意见认为系技术事故。理由是：1.病者当时痰量多，咳嗽剧，旦有为烧，在未控制感染的情况下做钡胶浆影是不适宜的；2.做造影前未做任何准备，未做引流错误的，是造成这次事故的前提因素；3.肺泡内残留大量钡浆主要是造影时钡胶过稀，注射量过大，咳嗽时还强行注射，由于注射压力较大而使钡胶浆反流至肺泡内；4.钡胶注入肺泡后，不易咳出，又不易呼吸，可能形成肉芽肿，影响肺功能。

　　另一种鉴定意见认为系医疗差错。理由是：1.支气管造影适应症的选择上有其一定依据，但是不够严谨；2.支气管造影操作上，有两个方面的缺陷：(1)麻醉不稳定，(2)钡剂调制没有明确、严格的操作规程；3.根据去年11月到今年10月不同时期的胸片对比观察分析，肺泡内的钡剂已有部分排除；4.1987年10月7日的肺功能测定结果表明，各项指标均在正常值范围内，患者肺功能基本正常。因此，根据国务院《医疗事故处理办法》中规定的医疗事故鉴定标准，该院医务人员的工作属于失误未构成医疗事故。

　　评析

　　1.关于造影指征，尽管在支气管造影片上不能明确显示有支气管扩张症的病变，但从病史和病状表现看，认为临床诊断支气管炎，怀疑支气管扩张症而做支气管造影有其一定依据。

　　造影时是否恰当？病者虽有咳嗽，咳黄脓痰，但造影前体温和血百分正常，做支气管造影不能说不允许。

　　2.从造影的后果看，在技术操作上存在一定的问题：

　　(1)从钡胶浆充盈肺泡内较大面积看，存在钡浆稀薄了一些(用量尚在正常范围)和可能存在强行注射的情况：

　　(2)当出现大量钡胶充盈肺泡内后果时，未能即时采取积极的排钡措施，从1987年10月6日随访片看，两肺上叶钡残留明显少于肺下叶，由引可见体位引流的重要性。

　　3.钡剂残留在肺泡内占有相当面积时，一旦形成肺肉芽肢影响肺功能。尽管目前肺功能检查尚属正常范围，但是不能排除将来对肺功能的影响。

　　结论：本案支气管造影由于技术上的失误，直接造成病员组织器官损伤而致肺功能障碍的，可以定为构成三级医疗技术事故。

2002.10.21