因治疗伤寒引起的医疗事故

　　案情

　　患者，男，30岁。因畏寒、发热、呕吐、全身酸痛4天入院。曾用复方氨基比林肌内注射，甲氧苄氨嘧啶(TMP)、四环素内服无效。体检：体温39.4℃，脉搏102/min、血压15.2/10.7kPa(114/80mmHg)，呈急性病容，无皮疹。心肺无异常。肝脾未触及。神经系统无病理征。实验室检查：血色素95g/L(9.5g%)，白细胞6.65×10⁹/L(6650mm³)，中性粒细胞79%、淋巴细胞20%。单核细胞1%尿蛋白(+)、白细胞少许。拟诊感冒。给予羚羊感冒片，维生素C内服、补液。入院当晚体温40℃，，加用庆大霉素12万单位静脉滴注，肌内注身安乃近0.5、冬眠灵25mg。次日体温38.1℃，，继续补液。输5%葡萄糖盐水100ml后，患者突然畏寒、继之高热，烦躁不安，立即停止输液，肌内注射非那根25mg。更换10%葡萄糖液300ml加氢化可的松50mg静脉滴注，并行物理降温等，体温降至38.5℃，。但患者仍烦躁，有恐怖感及幻觉，血压10.6/5.3kPa(80/40mmHg)，上胸部出现至针尖大小出血点数个，诊断为中毒性休克。即作血培养，胸部X线透视，吸氧，5%葡萄糖盐水500ml加氢化可的松100mg静脉滴注，肌内注射青霉素，烦躁，不配合治疗。遂给冬眠灵50mg肌内注射，多巴胺20mg静脉滴注，血压11.2/5.3kPa(84/40mmHg)，狂躁不止，又静脉注射安定10mg，20分钟后测体温40℃，，脉搏140/min，呼吸48/min、血压10.4/5.3kPa(78/40mmHg)，用多巴胺20mg，阿拉明20mg加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴1.5小时后血压10.6/5.3kPa(80/40mmHg)，呼吸快、脉细，面色灰暗，立即静脉注射可拉明1支，5%碳酸氢钠100ml。5分钟后呼吸、心搏突然停止，经抢救无效死亡。尸检诊断伤寒病。血培养报告生长伤寒杆菌。

　　评析

　　本例为伤寒病(严重型，或称暴发型)，由于临床表现较特殊，误诊为感冒。当病情恶化出现休克时，虽已考虑为中毒性休克，但由于病情凶险，抗休克措施不得力，抗菌治疗不强，以致抢救未能成功。分析失误原因如下：

　　一、临床表现较特殊、诊断困难

　　本例病程5天，入院后25小时即死亡。由于缺乏典型的伤寒病特征，如相对缓脉、脾大及玫瑰疹，而只有畏寒、发热、全身酸痛等症状。要补液中又出现输液反应，有高热、烦躁不安，促进了病情的恶化。由于病情变化急剧，又缺乏确定诊断的客观资料故临床诊断较困难。

　　二、治疗措施不得力

　　(一)抗菌治疗不力

　　中毒性休克一旦出现，应积极迅速地控制感染。在致病菌一时无法获知的情况下，根据临床表现，选用强有力的、抗菌谱较广的抗生素进行治疗。本例出现休克后，仅给青霉素、链霉素肌内注射，无论品种及给药途径对中毒性休克作用不大，对伤寒病治疗亦无效。

　　(二)扩容不足

　　有效的循环血容量不足是中毒性休克的突出矛盾。血容量不足时，体内儿茶本分胺分泌增多，周围和内脏血管收缩阻力增加，影响了微循环的灌注，如不及时补足血容量以改善微循环的灌注和心搏出量，则其他抗休克措施亦难以秦效。本例体温40℃，，血压下降，四肢厥冷，提示微循环障碍。需及时补足血容量，以改善微循环的灌注，且需要各种液体合理组合，如低分子右旋糖酐、平衡盐液及各种尝试的葡萄糖液，但本例仅用10%葡萄糖液80ml，显然扩容是不足的。

　　(三)未及时纠正酸中毒

　　休克时都有酸中毒，血压降至10.6/6.7kPa(80/50mmHg)时就出现酸中毒。本例在血压下降7小时后才用5%碳酸氢钠100ml，应用时间较晚，且剂量不足。

　　(四)血管活性药物的应用

　　目前认为中毒性休克的病理生理基础是微血管痉挛收缩致微循环灌注不良与淤滞。因此缩血管药物的应用弊多利少，而应用扩血管药物较为合理，故多主张应用抗血管药，但必须补足血容量。本例在扩容不足的情况下，血压在10.4/5.3kPa(78/40mmHg)时，用阿拉明20mg静脉滴注，可能不妥，而多巴胺的使用剂量又偏小。

　　(五)肾上腺皮质激素类药的应用

　　本药的应用价值意见尚不一致，一般认为早期应用还是有价值的，国内多采用中等剂量氢化可的松(每日5～10mg/kg)，本例只用50mg、100mg各一次，剂量小，影响疗效。

　　(六)未采用保护心脏的措施

　　休克时心肌受缺血、缺氧、酸中毒、细菌内毒素的作用等，可影响其收缩力，易导致心功能不全，故主张预防性应用毒毛旋花子苷或毛花苷丙。本例休克时，脉细，140/min，未用强心药保护心脏，亦不足之处。

　　防范

　　(一)要熟悉非典型伤寒病特征

　　近年来非典型伤寒日趋增多，其临床特征的变迁有：起病急，有寒战者增多；热型多不规则；有的报告缓脉仅占39%，玫瑰诊占7.5～9%，脾肿大占31.9%；白细胞减少，国内多数在4.0×10⁹～6.0×10⁹/L(4000～6000/mm³)，国外报告74%正常；肥达试验阳性出现较迟。

　　(二)伤寒的临床类型较多

　　国外报道，败血症型8.7%，流感型8%，胃小肠结肠炎型8%，黄疸(肝炎)型6.7%，出血型2.7%，脑膜(脑炎)型0.7%。国内报道一组251例伤寒、副伤寒中，伤寒型33%，败血症型45%，胃肠炎型10.8%，痢疾型8.4%，腹痛型1.5%，逍遥型1.2%。此外尚有报道有肺炎型、肾炎型、类风湿型，有酷似结核性腹膜炎或恶性组织细胞病者，病初有突出的精神症状被误诊为“癔病”、“精神分裂症”者。作者曾见到1例入院时两下肢瘫痪，低血钾，血培养生长伤寒杆菌，经氯素治疗而痊愈。故伤寒病临床表现复杂，临床医师必须提高警惕，以避免误诊。

2002.10.21