药物致休克死亡一案定性分析

　　案情

　　死者××，女20岁。1984年11月10日上午10时30分，被鉴定人于工作时间从二米高的煤粉输送带上路落。关撞击水泥地面即昏迷。约10分钏后清醒。11时30分送×医院急诊。体检T37.3℃，P80次/分，R20次/分，BP96次/70mmHg，神清语利，瞳孔等大，左颞部头皮下血肿，约3×3×0.5cm。颅骨无明显凹陷。左上眶青肿，眉处有一1cm长的伤口，未见活动性出血。双鼻孔有少许错觉旧血迹，口腔、双耳内未见分泌物。颈部、胸腹、脊柱及关节均未见异常。神经系统无定位阳性体征。头颅摄片报告：左颞部颅骨骨折。于当天下1时30分入院。

　　入院诊断：1.左侧颞骨骨折；2.颅内血肿待排。

　　入院处理：一级护理；病危通知；禁食；测意识、血压、脉搏、呼吸，每小时一次；经用补液、止血剂、激素及青、链霉素等药物治疗后，生命体征稳定，无再昏迷、呕吐等发生，次晨8时交接班时，夜班医生嘱咐接班医生补注身T.A.T。

　　10时15分，R护士按常规给病人做了T.A.T皮试，10时25分看皮试结果为(±)。R与护士L商量后决定作脱敏注射。10时40分给病人作第一次注射T.A.T150单位，并告家属“病人有什么不舒服来说一声”。

　　10时55分，家属到值班室对L护士说病人心慌、头痛。L护士说：“病人摔着头，当然会头痛。”未去病房观察病人。

　　当L护士准备第二次作脱敏注射时，家属说：“病人身上起红点点”。值班护士M跟随家属进病房检查，见病人右臂内侧有红色皮诊，决定限消第二T.A.T注射；并找值班医生××但未找到。家属分头找值班医生，也未找到。护士从输液管中注入地塞米松10mg。此时病人血压已测不清，心音微弱。护士和家属一起搬氧气，发现第一瓶是空的，第二瓶的开关又拧不开，第三瓶虽能用，但气压不足。吸痰器的脚踏板也是坏的。护士再次打电话找××医生仍未人测量血压，但已测不到，心音也消失，当即施行人工呼吸，胸外心脏按摩。

　　11时30分Z医生赶到，护士从输液管内注入“三联针”，并请麻醉科医生来插管。11时35分插管成功，遂加压给氧。此时××医生也回来了，并参与了抢救(事后查证核实其擅离职守时间为10时45分至11时35分，共50分钟。11时40分Z医生等再为病人行“三联针”心内注射，抢救至12时，经EKC证实死亡，抢救停止。

　　死亡诊断：1.左侧颞骨骨折；2.颅内血肿待排；3.T.A.T过敏可能。

　　家属以医疗事故向司法机关提出控告。由于省市中医务界对此案争较大，1986年7月省检察委托我所进行鉴定，鉴定结果认为是医疗责任事故。

　　评析

　　现就本案鉴定中几个问题进一步提出我们的看法：

　　一、是否纯属医疗技术上的失误。本案在用药及抢救措施上存在一些问题，这与医生不在现场指导抢救工作有直接关系。该医院是一座有相当技术力量的市级医院，要完成抢救性休克一套程序并不困难。问题是对此病性不够重视。

　　11时30分虽然由二线值班医生从家里赶来抢救，但是已距离测不到血压，心音消失后有30分钟，此时虽从输液管内注入“三联针”，并全气管插管加压用氧，但从抢救过敏性休克的时间来说已为时过迟，失去了有效的抢救时机。按文献记裁，抢救过敏性休克患者，出现症状后的10分钟内是左右抢救成败的关键。10分钟内的抢救，其成功率可在80%以上。本案值班医生在病人发生休克至心跳停止后才到场，显然已失去抢救病人生命的最佳时机。

　　视，责任心不强，对过敏反应警惕性不高，而值班医生违反值班制度造成了在病人危急关头医疗力量不足，观察不严，用药不力等情况。病人在过敏性休克中出现急性循环障碍时，医院未能立即使用强心、升压等药物，而应用了作用缓慢的肾上腺皮质激素，以致坐失良机。有人认为激素对速发反应的疗效尚属可疑，因为这类药物需要在用药手1-2小时后发挥作用。而肾上腺素是抢救过敏性休克或休克先兆时最重要的首选药物，它不仅能终止大量释出的慢反应过敏物质，从而阻止人体在短时间内出现皮疹、喉头水肿、血压下降、呼吸困难，还能有强心与升压的作用，目前尚无其他如此迅速有效的药物可以代替。有人说：“就是用了此药也不一定能够救得了生命。”这种说法未免有些武断。肾上腺不从药理学上看应该是有效的，如果不用又如何知道它无效呢？再退一步讲，如果用了，由于机体的复杂性万一疗效不显著，则在抢救上也可说是尽到了责任；问题是医院没有采取这样的措施，因此就要追究医务人员的责任。国外有些医院的医务人员，为抢救过敏性休克病人，衣服口袋里都装备有肾上腺素。这就说明抢救过敏性休克并不需要特殊的设备与高难度的技术，而只要及时发现与合理用药。因此，这起案件明显的是责任事故。

　　二、有人认为，对于特异质的病人发生过敏反应，是难以预料和无法防范的，因此，这起事故是一起意外事故。我们认为如果医务人员按常规诊疗，即过敏试验是阴性，而在注射过程中，一旦发现病人突发过敏性休克，就及时有效地抢救，如果抢救无效而死亡，则有理由纳人意外事故。但本案有个重要事实不能抹杀，T.A.T皮试病人出现可疑阳性，这种反应是示病人有可能发生过敏反应，发生过敏则不属意外。本例在脱敏注射时，果然发生了过敏性休克；另一方面病情发展不是没有预兆，而是头痛、心慌、皮疹出现，早已为家属发现，说明这不是不可预料。本病虽然发作较快，但仍有抢救的时间和条件，关键问题是护士多次找值班医生却不知其去向，使用限的宝贵时间未得到使用，这就是医生的责任问题，不能纳入意外事故。

　　三、有人认为因怕颅损伤的病人发生颅内出血，而不能用肾上腺素，来突出这似乎是一个技术问题。但是从病情变化中的主、次分析显然是存在问题的。病人发过敏性休克主要突出的予盾是如何解决当务之急，即由敏所引起的急性循环功能障碍，使心血管功能恢复正常，循环一旦衰竭带来的后果，医务人员是很清楚的。这时急救的原则。如果颅脑损伤的病人同时有心血管或呼吸功能障碍，首先抢救的当然是后者；只有当循环、呼吸功能稳定后才能考虑如何处理颅脑损伤的问题。从护士的陈述笔录中记载，当时她们曾想用非乃根，后怕影响观察，就用了地塞米松。显然当时在没有医生在场指导的情况下未考虑到用肾上腺素为首选药物。这种抢救上的用药决策，如果护士未能掌握好，不能也不应责怪她们。在医疗上，医务人员本来各司其责，医疗用药的责任应由医生来承担。这不是清楚说明了是由于值班医生的失职而造成抢救上失误吗？责任事故常可因失职而进一步造成技术事故的。

　　四、有人认为T.A.T的脱敏试验是特殊的情况。T.A.T脱敏注射不易发生过敏，因此只有T.A.T可作脱敏注射，而青毒素就不能做脱敏注射。实际上并非如此。脱敏注射是用减少剂量对有特异体质的病人注入过敏的药物，以解脱过敏反应，其方法本身具有一定的危险性。无论在T.A.T制剂的注射说明书上或医疗护理操作常规上都有明确记载，必须作好抢救过敏反应准备，注射时必须执行严密观察的要求。一旦发生过敏休克，医务人员作好抢救过敏反应的准备，注射时必须执行严密观察的要求。一旦发生过敏休克，医务人员应尽早努力抢救，医务人员尽到责任后，如病人仍未得到挽救，病人的家属也一定理解与谅解的。事故的性质也会改变。实际上医务人员的工作条例对尽责的医务人员也起以保护作用。

　　五、有人提出T.A.T.的过敏休克是100%死亡，这在文献上未见如此肯定的记载。但是对过敏性休克的死亡率是有记录的，一般为10%～20%。由于无论那类药物发生的过敏性休克的机制是相似的，抢救方法也大同小异，因此，在严密观察下早期发现争分夺秒地、合理而有效地用药抢救，病人被救活的可能应该是多数。可异本案例值班医生并未做到他应尽之责，就谈病人的病情特殊性，必死性，来为过失开脱责任，这是不妥的。

　　结论

　　按1987年6月29日国务院颁发的《医疗事故处理办法》第二条规定，医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务有员诊病护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等情况。就其事故性质分为责任事故和技术责任。责任事故是指医务人员因违反规章制度，诊断护理常规等失职所致的事故；技术事故是指医务人员因技术过失所致的事故。本案值班医生××在值班时间内没有向护士说明其向，擅自离开病房，当病人九T.A.T.过敏性休克时，没有向医生在场及时抢救。事后查明，医生脱离岗位50分钟。由于对病人失去有效的抢救时机，根据医院工作人员职责条例中有在值班医生的责任与医生在病房中负责治疗责任的规定，可见这一起事故值班医生有不可推卸的责任。因此本案应属于医疗责任事故。

　　经过对本案的分析，使我们在鉴定工作中得到不少收获。我们认为在鉴定医疗事故时，不能被各种舆论所左右，必须实事求是，从以往反复多次的鉴定中，从原告与被告的陈述笔录中，尤其第一次的原始的原始记录上找到实事求是的真相。鉴定的顺序中首先是明确纠纷的性质，事故的夏天在与否，然后再区分事故的性质，若要确定为技术事故必须排除任何明显失责的因素。在确定责任事故时，应该注意由于负责任(或失职)常会带来技术上的一系列失误，从而致病人伤残或死亡，鉴定时不能忽视这一方面，否则就会将责任事故认为事故。本案的鉴定遭到多次反复大致与此有关，值得我们借鉴、警惕与思考。

2002.10.21