违禁操作的医疗责任事故

　　案情

　　病员女，33岁，1983年2月18日到某个体妇科所做人流。自述最终月经12月中旬，病员精神状态一般，未患任何疾病，未查心脏及血压。内诊：子宫前位于增大，如妊娠2月大小。

　　病员被用7号吸引头入宫腔后吸引时，突然抽搐。当即取出吸引头，窥器进行抢救，病员表情痛苦，口唇发绀，呼吸困难，即用山梗茶碱3毫升肌注，送市产院抢救。但抢救无效死亡。

　　处理

　　经尸体解剖检查发现，病员死于右心房空气栓塞。医疗事故鉴定委员会调查了解到，造成上述情况的原因查在人工流产过程中，因吸引器正压，使高压气体进入宫腔，气体又从宫腔内损伤处血管迅速大量进入血液循环，经下腔静脉入右心房。故定为一级责任事故。

　　评析

　　在本案中个体诊所违反了卫生部有关禁止个体行医人国开展节育手术的规定。术前未详细检查病员，设备陈旧，使用带有正压的吸引管入宫操作，致使空气栓塞。

2002.10.21