食管切除后引起的医疗事故

　　案情

　　男，48岁。因食管癌在全麻下经左胸行食管切除。患者原有的双肺上叶浸润型肺结核、硬结钙化。术中因胸膜粘连，左肺上叶结核病灶分离时穿破入胸腔。继续手术切除食管，行食管、胃吻合。病人术后发热，左胸积液，3周后形成脓胸，并经切口穿出胸壁。经链霉素及其他抗生素治疗20天，脓胸及胸部窦道未见改善。拟用异烟肼溶液冲洗窦道。医嘱定为异肼10%溶液500ml外用。以10%异烟肼溶液先后注入约300ml，流出220ml。20分钟后病人出现寒战、全身抽搐，继而昏迷，经注射苯巴比妥钠、维生素B₆抢救无效，病人于用药后一小时心跳停止。经气管插管、胸外心脏按压、心内注射“三联针”，心跳、呼吸曾一度恢复。此后虽经扩容、升压、脱水、兴奋呼吸循环中枢等处理，病情未好转，24小时后死亡。抢救期间曾测定血、尿中导烟肼浓度为正常量的20倍。

　　评析

　　脓胸形成时间仅数周，胸膜尚未形成纤维增生的厚壁，此时以大量10%异烟肼注入脓腔，必然迅速吸收进入血循环。异烟肼剂最一般每日不宜超过0.6g，而病人在不天半小时内冲洗注入30g，虽然部份流血，但残留腔内的异烟肼近10g，出现典型的急性异烟肼中毒症状。结核性浓胸使用异烟肼溶液冲洗治疗是允许的，本例死亡的直接原因是医生对此药的概念不清，所开处方浓度过高，使用时剂量过大。药工人员也未严格控制可疑的处方。因此误将主高于允许量数十倍的异烟肼注入胸腔，致使病人因急性异烟肼中毒而死亡。

2002.10.21