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冠心病心力衰竭医疗事故

冠心病心力衰竭医疗事故

  案情

  患者,男,60岁。因双足跟痛两年多,行走时疼重加得,经一般治疗无效而于1982年6月2日入院。体检稍肥胖,心律齐,无异常杂音,两肺呼吸音稍粗糙,腹平软,肝脾未触及;两足跟内侧压痛明显,局部无红肿。化验血、尿、粪常规正常;心电图不正常,Tv5倒置。初诊为跟骨高压症和冠心病。于6月8日上午10:20时在局麻下行跟骨钻孔减压术,手术10分钟结束回病房,精神良好。晚18:20时病曾在病房中谈话,于19:20时因感胸闷气喘15ml(东山满山红酊剂)。至19:55时你闷气喘加得重,自称既往类似气喘发作时口服麻黄素2片和静注青霉素即好转。于是值班者即按病的要求给口服麻黄素50mg和静脉缓注25%葡萄糖液80ml加青霉素160万单位。约15分钟后,病气喘加重,端坐呼吸。体检两肺有轻度哮鸣音,脉搏94/min,即予吸氧。20:30时测血压22.7/13.3kPa(170/100mmHg)心率96/min,两肺有明显哮鸣音及小水泡音。开始紧急抢救,先后静脉注射地塞米松5mg加10%葡萄糖液10ml、氨茶硷250mg加10%葡萄糖液20ml、西地兰0.2mg加10%葡萄糖液20ml。在抢救过程中,病表现极度呼吸困难,烦燥不安,脉搏细速,旋即意识不清。于21时心脏停跳。5分钟后呼吸停止,抢救无效死亡。

  评析

  本例入院时心电图不正常,考虑为冠心病。虽然跟骨钻孔减压术不是大手术,但对年龄较大的冠心病仍有一定影响,这也可能是引起心脏发病的诱因。但当病出现胸闷气喘症状时,值班医生没有加以重视而轻信病自述的经验,错误地给予口服麻黄素并静注青霉素和葡萄糖液。结果用药后不久气喘等症状即明显加重,呈端坐呼吸,血压升高,很快两肺出现水泡音,表现为急性肺水肿并转入休克死亡。事后分析表明病当时的胸闷、气喘乃是冠心病发作的症状,由于诊治不当而导致病死于急性左心衰竭。

  心力衰竭有时是冠心病最早的临床表现(冠心病的一种临床类型),一般先是左心衰竭,然后发展为右心衰竭形成全心衰竭。本例心电图不正常,提示心肌缺血损害,其发作性胸闷、气喘症状很可能是左心功能不全所引起。此类病在一般情况下功能尚能代偿而不出现症状;一旦由于劳累、手术等因素增加心脏的负荷时,即有可能失代偿而出现症状,其最早的表现常是呼吸困难,它是左心衰竭的早期征兆。如不能及时发现加以适当处理,即有可能如本例情况迅速发展成急性肺水肿而造成不良后果。

  防范

  凡年龄较大者突然出现胸闷、气喘症状应首先怀疑其心脏问题,尤其对原有冠心病史者更应如此,必须进行各种有关检查排除心脏原因后方能考虑其它病因。由三心衰竭所引起的急性肺水肿,其病势发展迅猛,但如及时采取有效措施改善心功能,恢复也较快,因此早期诊断和治疗是“生死”关键。左心衰竭早期仅表现为劳力性呼吸困难,常胖咳嗽、心悸,以后则很轻的体力活动甚至休息时也觉气喘。再重者不能平卧,需端坐呼吸以减轻症状;更严重者则发展为肺水肿。早期呼吸困难时常白天不太明显,但在夜间入睡后1~2小时憋气而醒,需坐起、开窗吸气,重者出现哮喘,称为阵发性夜间呼吸困难,又称心闰性哮喘。严重病多烦中不安并咯泡沫状粉红色血痰。体检肺有湿性罗音,开始在肺底部,以后可遍布全肺;颈静脉可明显充盈,表示右心功能亦减退;心脏可见左心扩大明显、心动过速、交替脉(可伴电交替)、奔马律(第三心音和第四心音可合并存在形成四音律)、肺动脉第二音亢进和逆分裂、心脏杂音(乳头肌功能不全、二尖瓣相对关团不全)等。如肺水肿充分发展,则血压下降、面色苍白、虚汗,晚期出现紫绀和陈-施二氏呼吸(老年病较早出现),最终死于心源性休克与呼吸衰竭。

  肺水肿需与其它非心脏原因所致者鉴别。哮喘发作特别要与支气管哮顺相区别,因治疗方法不尽相同甚至某些完全相反。首先必须明确诊断。才能治疗得当。本例心病性哮喘发作显然由于错用麻黄素而致病性加重,与造成死亡不无关连。麻黄素拟交感胺类药,其作用基本与肾上腺素相同但较缓慢,可升高血压和收缩冠状动脉、增加心肌耗氧,并可引起致命的室性心律失常,故禁用于冠心病,亦不能用于心病性哮喘,本例就是一个沉痛的教训。临床如遇哮喘一时不能鉴别,可暂先用氨茶硷类药物对症处理。

  对心病性哮喘应按急性左心衰竭的治疗原则,主要是增加心脏脏排血量和减轻前后负荷。常用强心利尿剂为洋地黄类、多巴胺和多巴酚丁胺、速尿、双氢克尿塞、安替舒酮、三氨喋呤等。对难治性心力衰竭用血管扩给药能取得较好疗效。近年更有新开展的兼有正性肌怍缩和扩张血管作用的药物问世,如氨吡酮(Amrinone)、二联吡啶酮(Milrinone)、Fen-oximone、RO13-6438(其中Milrinone长期效应较好)和β受体激动剂如吡丁醇(Pirbut-erol)、对羟苯心安(Prenalterlo)已开展使用,在治疗急慢性心力衰竭上,有取肛洋地黄及某些扩张血管剂的趋势,但尚有待进一步临床验证。

2002.10.21


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