低钾血症猝死引起的医疗纠纷

　　案性

　　女，48岁，1969年4月16日在某医院做子宫颈癌、子宫附件、阴道前壁肿瘤切除，骼区、闭孔区淋巴结清除，膀胱切除及输尿管移植于结晶肠手术。手术经过良好。术后多日输葡萄溶液或葡萄糖生理盐水，且大便次数增多，稀水样，有时1天达10余次。手术后第10天，病人开始有口渴感、恶心、呕吐；第17天病人出现多才多无力症状，自觉思睡，腿发软，右手不能上举梳头，检查有肌无力。于5月22日下午(术后第17天)突然呼吸困难，心跳停止而死亡。

　　临床生化检验：4月11日血清钾2.6m Eq/L，4月23日3.0m Eq/L。

　　尸检所见：女性中年尸体，身长161厘米，发育及营养良好。心脏：在原位剪开右心室、肺动脉及其左右分支，均未发现栓子。右心室外膜下脂肪组织较多。心腔内血液呈深红色流动性。镜检：心肌纤维断裂。冠状动脉各支仅见左前降支有黄白色斑块，病变1级。肺淤血水肿。肝组织镜检：肝窦与肝细胞索之间的淋巴间隙增宽。脾淤血，脾细小动脉硬化。两肾体积增大。镜检：肾小球囊内有絮状尿液潴留，近曲小管上皮细胞胞浆内有大小不等 的穿梭泡形成(水变形)，大者几乎占整个上皮细胞，将细胞核推向基底或一侧。远曲小管的病变程度较轻。少数肾小管管腔内可见蓝染的钙盐沉着。肾上腺镜检：皮质细胞胞浆内类脂质减少。胃及小肠未见明显病变。升结肠粘膜可见散在斑与会状红肿及少数浅表溃疡形成。镜检：粘膜及粘膜下层有较多中性白细胞及少数单核细胞、淋巴细胞浸润，并有小灶性出血。肠系膜可摸到多数散在的白色硬结，自粟粒至绿豆大小。镜检：肠系膜淋巴结大部已呈纤维化及下班样变，其中可见索状癌细胞，有的呈腺癌结构。大网膜也可摸到数个白色粟大硬结。宫颈癌、子宫及其附件、阴道前壁肿瘤及膀胱均已切除，两侧输尿管移植于结肠。脑蛛网膜下腔有水肿液积聚，镜检：脑水肿。症状：

　　①子宫颈癌术后，肠系膜淋巴结转移性腺癌。②肾小管上皮细胞大空泡变性(水变性)。③急性升结肠炎。④冠状动脉粥样硬化。左前降支病变1级。⑤肺淤血水肿。⑥肝水肿。⑦脑水肿。⑧脾淤血，脾细小动脉硬化症。

　　评析

　　低钾血首在临床工作中发生率较高，Paicc对于15167例住院病人的生化资料作回顾性分析，发现住院期间21%的病人有侈血钾，5.2%出现严重低血钾(3mEq/L)，常见于女性。本文2例亦均为女性。其发生原因较多，但主要可归纳为钾摄入量不足，钾排出量增多，及机体细胞向细胞内转移三类。一般经及时发现，适当处理不会产生严重后果。但若医务人员疏忽，治疗措施不当，未及时知量补钾可导致严重后果。特别是单纯输葡萄糖液，会促进钾自细胞外液转入细胞内，进一步加重补钾导血症的发生。本文全例1在术后半月内有呕吐，大便次数增多，稀水样，又多次输葡萄液，后出现较典型的低血钾软瘫症状，但未补钾，终致猝死。

　　低钾血症的尸检病变主要是低钾所致心肾损害。肾脏的病变主要是肾小管的损害，其中近曲小管上皮细胞的大空泡变性(水变性，空泡内不含糖原或脂质)可在低钾血症时出现。电子显微镜观察表明，这些空泡是细胞基部的细胞内褶(inflding)显著扩张所致，上述必变虽有是特征性的，但仍为低钾血症较特殊病理变化，在尸检诊断上具有参考价值。本文2例即从上述低血钾性肾病通过进一步临床调查得到证实。本文例2尚患有慢性肾盂肾炎，本病可经肾失钾过多或伴有继发肾小管酸中毒而引起的低血钾。低血钾症还可引起缺钾性心肌炎，表现为程度不等的间质性心肌炎。

　　关于低钾血症引起猝死的机理，一般认为因血钾过低可引起心室性心律紊乱，心室纤颤导致心跳骤停而死亡。Ornato证实低血钾与心脏停搏有肯定关系；Kaptar认为低钾性或实验性室颤，仅缺钾不足心引起大多数病人心律紊乱，只有同时存在心脏病时心脏节律紊乱才具有重要临床意义。近来来又注意到低血钾时常伴有镁的缺乏。事实上，缺血性心脏病患者，轻度缺钾可产生致命性心律失常；而严重低血钾(〈2.5mEq/L〉即使在没有心脏病的未使用洋地黄药物的病人，也能引起严重心室纤颤。本文2例均因严重低钾血症引起心搏骤停而猝死。

　　有时因无明显失钾，临床症状也不典型，似难以解释低钾引起猝死。实际上，心肌的电稳定主要依靠细胞钾的浓度，低钾是通过抑制细胞纳一钏ATP酶的活性影响心脏，而此酶又是维持细胞高钾的主要酶，故虽无明显钾的丢失，但在总体钾可能没有减少的情况下，由于细胞内外钾的重新分布，即细胞外钾向细胞内转移，也可致低血钾性室颤而发生狡猝死。本文例2虽病程较短，症状不典型，但因原患有慢性肾盂肾炎，以后多次输液而未补钾，促进钾自细胞外向细胞内转移，发生低钾血症，临床又未做血钾测定，而于住院液过程中猝死，后经尸检才证实低钾血症。因此，除原患有高钾血症或肾功能衰竭等特殊情况外，输液补钾应视为常规措施。值得在今后的临床工作中进一步引起重视和警惕。

　　低钾血症猝死，因死亡突然，死因不明，特别是在手枪后或输液过程中发生死亡，常引起医疗纠纷。

　　低钾血症引起猝死的法医病理学鉴定，除详细调查临床资料，分析有无引起本病发生的各种因素及其临床表现外，需注意有无血钾测定记录；应及时做法医尸检，进行全面系统的解剖及病理组织学检查，排除其他各种引起猝死的疾病，注意心、肾等脏器有无低血钾性病变，再进行行综合评定。

2002.10.21