不可谅解的误诊事故

　　案情

　　李某某，男，12岁，因右下腹疼痛伴发烧1天，诊断为急性阑尾炎入院。体温39.1℃，咽稍充血，扁桃体1度肿大，心肺正常、腹平软，右下腹压痛、反跳痛明显，诊为急性阑尾炎而手术。术中见阑尾下正常，而回盲部肠系膜淋巴结肿大。手术追问病史，患儿入院前3天有“感冒”咽痛史，最后诊断为肠系膜淋巴结炎，经用青链霉素治疗1周愈。

　　评析

　　患儿虽最终治愈出院，却因医生的误诊而“挨了冤枉刀”。医生为什么会误诊？这个误诊可不可以谅解？

　　从表面上看，这个医生是思维方法犯了按图索骥的错误。但是，从深层次看，这个犯错误与道德因素密切相关。希波克拉底指出：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了人什么病理重要”。病人是临床服务的对象，也是疾病的载体。因此，相同的疾病在不同的人身上，必然具有不同的表现和特征。作为医生，不仅要学懂医学理论，而且要将这些理论用之于各具特色的病人，要把书上了解的规律个体化到每一个病人。按图索骥式的诊治模式，本身就是对病人“人”的忽视。由于忽视了病症的载体，误诊也应难免了。有人报道，100例具有典型特征的急性阑尾炎症状者中，12.5%不是急性阑尾炎；而有不典型急性阑尾炎症状者，却68%是急性阑尾炎。本案例按图索骥，发现了典型症状，不料患儿却属于那12.5%之列，以致造成过错。既然病人的载体，是我们的服务对象，我们就必须树立以人为重的临床伦理思维模式，既要了解病人生物属性的特征，又要了解病人社会、心理方面特征；既要掌握病人的现在，又要掌握病人的过去。因此，临床诊断必须全面而详细地询问病史，否则就不可能了解病人，就不可能使医学理论个体化而确诊疾病。本案例医生术前不详细询问病史，以致失去了诊断肠系膜淋巴结炎的必要依据。

　　对于误诊导致的患儿损伤，医生既有不可推卸的道德责任，又有情有可原之处。人的道德责任由当时行为的自由度来决定。如果由于客观环境的限制或主观能力制约，使行为主体无能为力而导致不良后果，行为主体一般不承担道德责任。反之，如果主体有选择自由，而因其“不为”或“妄为”而导致不良后果，则主体的道德责任不可推卸。本案例中的医生有没有道德责任呢？有。因为他有术前问病史的自由，而且，作为医生应该有全面询问病史的知识和习惯，也应该懂得疾病因人而异。由于他在自由度之内的“不为”行为而导致患儿不应有的损伤，其道德责任不容推卸。然而，由于长期以来生物医学模式和还原论思维方式的影响，使医生容易形成见病不见人和孤立静止地看待事物的思维方式，使其很容易失去全面、联系、发展和以人为重的思维方式面失去内在的思维自由。同时，疾病复杂性和假象的出现，也使医生失去了确诊疾病的部分外在自由。因此，对于医生的错误也有可以谅解之处。对于谅解部分的道德责任，则应由环境及客观条件承担。在这里主要应由生物医学模式和形而上学的思维方式承担。要想从根本上减少这类医疗缺陷的发生，就必须把生物医学模式发展为生物棗心理棗社会医学模式，就必须对医务人员加强唯物辩证法、医学伦理及其它人文社会科学的教育。这个医生可以谅解之处，还在于他虽未防患于前，却能补过于后，使患儿最终得以治愈。

2002.10.21