病人拒绝治疗的责任承担

　　案情

　　患者某，男，主诉“舌异常感”，被确认为舌癌。医师未告诉患者病名，但说服患者入了院。癌症病灶尚未转移，早期切除为最佳选择。医师将这一情况向患者妻子及女儿作了解释。并希望她们向患者说明“病灶是溃疡，因为是恶性的，所以必须切除舌的三分之一。”虽经家属劝说，患者仍坚决反对手术。为了挽救病人的生命，医师在违反患者意愿的情况下做了手术。术后患者上告，要求医师承担责任。

　　评析

　　对于舌癌行早期切除，从医学的角度看没有不妥之处。但本案例的处理困难是：(1)根据医疗保密的原则，医师未将病情告诉患者。但是，在患者不清楚手术必要性的情况下如何说服其同意手术呢？(2)在病人反对手术的时候，我们是尊重病人的主权放弃手术，任其死于癌症呢？还是以病人的生命为重，行使医师的医疗的自主权而强行手术？(3)病人家属可否作为病人的代理人？

　　前两个困难属于道德冲突问题，即无论医师选择何种行为，都将符合某些道德准则而同时违背另一些道德准则。在这种情况下，并非医师不懂得或不执行道德准则，而是道德准则之间发生了冲突。要解决道德冲突，就必须建立道德价值的等级次序，价值小的准则应该服从价值大准则。在第一个问题中，“医疗保密”与“保护病人生命”相比较，只能处于较低的等级，因为保密的目的正是为了保护病人的生命和健康。因此，在不告知病情就不要能取得病人合作的时候，在心理损伤小于病理损伤的时候，医疗保密不是一条不可修正的戒律。在第二问题中，“尊重病人自主权”与“尊重病人生命”都属于“救死扶伤，实行革命人道主义，全心全意为病人服务”这一道德原则中的内容。生命是主权的基础，主权是生命的保证。至于医疗自主权，则是以病人的生命和主权为基础形成的，不能超越闰人生命和主权之上。病人的事应由病人自己决定，但是，医务人员必须通过自己的解说和工作使病人决定有利于病人的健康。

　　至于病人家属可否作为病人代理人的问题，必须根据具体条件和具体病人而定。对于不能辩认自己行为的精神病人、有严重神经精神症状的重危病人、昏迷病人及婴幼儿等，可参照我国《民法通则》第十三、第十七条，确定其配偶或父母在医疗活动中的代理人地位。但是，对于神志清楚，能够辩认自己行为的病人，不应当寻求代理人。

　　从本案例的教训中可以看出，医师能否正确处理临床问题，不仅取决于他的医学知识和医疗技术，而且与其医学伦理及其它学科的知识有关，与其待人接物的道德艺术有关。

2002.10.21