重组人粒细胞集落刺激因子在白血病化疗后感染治疗中的疗效观察
山西医药杂志 1999年第2期第28卷 临床研究
作者：冯玫
单位：山西省人民医院(030012) 冯玫
急性白血病患者由于其疾病本身以及大量的反复联合化疗，使机体的免疫功能及造血功能均受到抑制，导致粒细胞缺乏，极易合并各种严重的感染。急性白血病感染的发生率有报道为80%〔1〕。本文统计了92例白血病患者，其中合并不同程度感染者84例(91%)，从中筛选了40例诊断、病情及化疗方案等主要观察指标相近似的病人进行了对照分析。
1 资料与方法
1.1 病例选择：40例急性白血症患者，男28例，女12例， 年龄在17岁～68岁之间，平均年龄43岁。急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性骨髓细胞性白血病(AML)各20例，分为治疗组和对照组。治疗组即在抗生素治疗的基础上应用rhG－CSF，对照组单纯用抗生素治疗。
1.11 感染情况：40例病人于化疗前均无明显感染，化疗后1周～2周出现发热，以呼吸道、消化道及皮肤、肛周感染为主，致病菌培养中G－杆菌稍高于G＋球菌，其中G－杆菌以绿脓杆菌和肺炎克雷白氏杆菌为主；G＋球菌以金黄色葡萄球菌为主。
1.1.2 化疗方案：AML病例均采用HA方案或HAD方案治疗：三尖杉酯硷：3mg/d～5mg/d，静注， 第1d～第7d； 阿糖胞苷：200mg/d，分为：早晨静注150mg，12h后肌注50mg，第1d～第7d；或在此基础上，加用柔红霉素：40mg/d，第5d、第6d、第7d，静注。ALL病例，均采用VP方案：长春新硷：1.5mg/d，每周一次；强的松：40mg/d～60mg/d，直至完全缓解或VADP方案： (长春新硷：1.5mg/次～2mg／次， 第1d、第8d；氨甲蝶呤：15mg/d，第1d、第5d、第9d；柔红霉素：40mg/d，第1d、第5d、第9d；强的松：40mg/d～60mg/d，第1d～第10d。
1.1.3 实验室检查：外周血白细胞计数均 ＜1.0×109／L，中性粒细胞计数＜0.5×109／L；而且均伴有不同程度的C-反应蛋白增高。
1.2 治疗方法：两组病例均给予常规的抗生素联合治疗， 一般采用2～3联抗生素治疗。在致病菌培养结果未报告之前，进行经验性治疗，待结果回报后进行针对性治疗。同时，给治疗组的病人在化疗后骨髓抑制期注射rhG－CSF(惠尔血)：3μg·kg－1·d－1～5μg·kg－1·d－1或150μg/d～300μg/d，用5d～8d，皮下注射。
2 结果
治疗组病例于应用rhG－CSF的第二天，外周血白细胞开始逐渐上升，第8d可达3.6×109／L～10.1×109／L，中性粒细胞也随之增高，感染易被控制〔2〕， 骨髓抑制期缩短，保证了下一疗程能按时正常进行；而对照组外周血白细胞增至4.0×109／L以上的时间为10d～21d，中性粒细胞亦恢复较慢，感染不易控制，感染持续时间远远长于治疗组，而且由于骨髓抑制期的延长而延误了下一疗程的正常进行，从而影响了疾病的缓解时间。治疗组于化疗两个疗程后达骨髓完全缓解(CR)者占80%，而对照组仅为50%，具体结果如表1。
表1 rhG－CSF治疗组与对照组骨髓CR情况
| 达CR的疗程 |
治疗组 |
对照组 |
| ALL |
AML |
ALL |
AML |
| 一个疗程 |
2 |
1 |
1 |
0 |
| 二个疗程 |
6 |
7 |
4 |
3 |
| 三个疗程 |
1 |
1 |
3 |
4 |
| 四个疗程 |
1 |
1 |
2 |
3 |
注：两组间进行比较具有统计学意义(P＜0.05)
3 讨论
粒细胞集落刺激因子(G－CSF)是由骨髓基质细胞、血管内皮细胞、纤维母细胞和单核／巨噬细胞等产生的分子量的19000的糖蛋白〔3〕。 其具有相对严格的靶细胞特异性。主要功能为粒系祖细胞定向分化及动员成熟粒细胞释放并增强其功能，有利于感染的控制，从而提高疾病的缓解率。但对于AML的病人应用rhG－CSF治疗， 尚有不同的看法，有人认为AML是克隆性疾病，恶性祖细胞在其增强及自我更新的过程中也受造血生长因子调控〔4，5〕，即G－CSF能诱导骨髓系的恶性细胞增殖，不宜用于AML的治疗。而多数报告者认为，G－CSF用于AML化疗后的辅助治疗利大于弊〔6〕。 近年来研究发现，造血生长因子联合化疗药物治疗，能增强白血病细胞对药物的敏感性，并能部分克服白血病细胞对药物的拮抗性。其作用的可能机制如下：① 使静止期AML细胞进入细胞周期，有利于细胞周期特异性化疗药物的杀伤作用；②刺激自我更新的白血病细胞；③影响化疗药物在白血病细胞内代谢；④增强了化疗药物诱导白血病细胞程序性死亡〔6〕。所以， 现在主张AML病人在化疗前24h～48h开始用GM－CSF(250μg／m2)，静滴，其缓解率高于常规组〔7〕。本文报告的病例中应用rhG－CSF治疗后，感染的控制率明显高于对照组且提高了CR率。另外，治疗组中ALL和AML患者的CR率无明显差异，但其远期疗效如何尚有待于进一步研究观察。
参考文献font宋size2
1 赵实诚临床血液学杂志，1993，6(1)：22
2 押味和夫白血病淋巴瘤骨髓瘤—今天的诊断和治疗东京：中外医学社，1997230
3 别所正美治疗的最前线，1994，1(4)：66～69
4 MiyauchiJ,KelleherCA,YangY.Blood,1987，70(3):657～636
5 DelwelR,SalemM,PellensC.Blood,1988，72(6):1944～1949
6 谢家印国外医学输血及血液学分册，1988，12(1)：54～57
7 Bettheimp,ValentP,AnndreffMetal.Blood,1991，77(4):700～711
(收稿日期：1998-12-01)
作者简介：冯玫，女，1959年11月生，副主任医师，山西省人民医院，030012
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